Тампонада сердца: как избежать и вылечить?

В норме в полости перикарда содержится около 30 мл жидкости, которая обеспечивает подвижность мышцы сердца

Особенности недуга

Тампонадой сердца называется острое состояние, которое обуславливается скоплением жидкости в перикардиальной полости, а также факторами, ведущими к снижению сердечного выброса, например, повышением давления в области перикарда. Нарушение гемодинамики при тампонаде сердца во многом зависит от объема жидкости.

Так, при резком попадании в перикард небольшого объёма жидкости повышается давление в перикарде, что уменьшает сердечный выброс. Принято говорить, что при тампонаде сердца наблюдается классическая «триада Бека», то есть глухие тона и т.п, но об этом далее.

О том, как выглядит тампонада сердца при эхокардиографии, расскажет следующее видео:

Причины тампонады сердца

В перикардиальной полости может скапливаться различный по своему характеру выпот — гной, кровь, транссудат и экссудат, лимфа, а также газ. Вследствие этого может развиться тампонада сердца.

Острая тампонада наиболее часто возникает при кровотечении в полость перикарда — гемоперикарде. Гемоперикард развивается вследствие травм грудной клетки — как открытых, так и закрытых, а также вследствие проведения медисследований — зондирование сердца, биопсия миокарда, установка центрального венозного катетера. Гемоперикард может развиться и в результате хирургической операции, и в результате расслоения аневризмы аорты, а также при спонтанном разрыве сердца у инфарктников, и при лечении с помощью антикоагулянтов.

Томпанода сердца может сопровождать различные перикардиты — туберкулезный, гнойный, острый идиопатический. Также тампонада сердца осложняет хроническую почечную недостаточность, сопровождает системную красную волчанку, злокачественные опухоли легких и сердца и т. д.

Гемодинамика

Наблюдающиеся при тампонаде сердца нарушения гемодинамики зависят от степени растяжимости перикарда и скорости поступления в полость перикарда жидкости. Даже небольшое количество экссудата (до 200 мл), поступившее в полость перикарда, дает резкий скачок внутриперикардиального давления, который приводит к сдавлению сердца и полых вен. Тем самым притоку крови в сердечные желудочки создается препятствие, а это уже ведет к снижению наполнения желудочков, уменьшению сердечного выброса и ударного объема. Тампонада сердца начинает развиваться и достигает пика, когда давление внутри перикарда становится таким же, как конечное диастолическое давление в желудочках. Симптоматика при тампонаде сердца

Резкое снижение сердечного выброса и насосной функции сердца обуславливает появление клинических проявлений тампонады сердца. Симптоматика не является специфичной: нарастающая одышка, тяжесть в груди, страх (чувство страха смерти), холодный пот, слабость. Также отмечается цианоз кожи у больного, тахикардия, возбужденное состояние, учащенное дыхание, артериальная гипотония, парадоксальный пульс Тоны сердца глухие.

Если острая тампонада сердца вызвана разрывом миокарда либо аорты, клинические проявления следующие: внезапный обморок, геморрагический коллапс. Без срочной операции человек может погибнуть.

Если тампонада сердца носит хронический характер течения, симптоматика схожа с признаками сердечной недостаточности — одышка, слабость, отсутствие аппетита, в правом подреберье болезненность, гепатомегалия, набухание яремных вен, асцит.

Наши статьи по теме:

  1. Врожденные пороки сердца у детей. Лечение ребенка при пороках сердца
  2. Блокада правой ножки сердца
  3. Систолический и минутный объем сердца
  4. Пороки сердца у новорожденных
  5. Ишемическая болезнь сердца и стенокардия

Лечение тампонады сердца

Неотложная помощь при тампонаде сердца — дренирование перикардиальной полости и удаление выпота. В одном из недавних исследований 30-дневная смертность у пациентов с тампонадой сердца составила 16%.

Анестезия при лечении тампонады сердца

Проведение анестезии у пациентов с тампонадой сердца — сложная задача, которая требует принятия ряда важных решений.

A. Обратите внимание на наличие клинических симптомов и признаков перикардиального выпота и тампонады сердца, которые включают:

  • тахипноэ,
  • гипотензию,
  • низкое наполнение пульса,
  • тахикардию,
  • парадоксальный пульс,
  • ацидоз.

Происходит повышение центрального венозного давления (ЦВД); оно достигает уровня диастолического давления в легочной артерии. Снижается сердечный выброс. На ЭКГ выявляется низкий вольтаж комплексов QRS, изменение электрической активности. Диагноз перикардиального выпота и тампонады сердца обычно устанавливают с помощью допплеровской эхокардиографии.

Лечение тампонады сердца

Б. Стабилизируйте состояние пациента. Оцените необходимость проведения волемической нагрузки и инотропной поддержки у гиповолемичных пациентов. Поддерживайте адекватные значения преднагрузки, ЧСС, сократимости желудочков и периферической вазоконстрикции.

Читайте также:  Диагностика нарушения процессов реполяризации миокарда

B. Установите артериальный катетер и оцените необходимость проведения других методов инвазивного кардиомониторинга, если они еще не проводятся.

Г. Обсудите план оперативного вмешательства с хирургом; методика проведения анестезии зависит от вида оперативного вмешательства. Существует несколько способов дренирования перикарда при наличии выпота. Для дренирования острой тампонады сердца большинство хирургов предпочитают чрескожный перикардиоцентез с выбором точки пункции по данным ЭхоКГ. При невозможности или неэффективности дренирования иглой требуется хирургическое вмешательство. Для описания схожих хирургических методик применяются термины «подмечевидное дренирование», «перикардиальное окно» и «перикардиотомия». Хронический перикардиальный выпот, как правило, дренируется методом подмечевидной перикардиотомии под местной анестезией; интраоперационная смертность составляет 5%.

Д. Осуществляйте выбор анестезиологической методики с учетом гемодинамического статуса пациента с тампонадой сердца; при плохом состоянии избегайте проведения общей анестезии. Большинство вмешательств может быть безопасно выполнено под местной анестезией. Рассмотрите возможность титрования доз седативных препаратов, таких как кетамин. Кетамин является весьма подходящим препаратом, так как поддерживает адекватную ЧСС и создает вазоконстрикцию, не вызывая при этом значимой депрессии миокарда. В одном сообщении кетамин вводился в/в в дозе 0,5 мг/кг во время вскрытия грудины; после первоначального дренирования и премедикации проводилась индукция общей анестезии и интубация трахеи пациента.

Е. При необходимости проведения общей анестезии при тампонаде сердца оцените возможность проведения следующей методики. Выполните обработку и подготовку операционного поля до индукции общей анестезии. Вентиляция в режиме положительного давления способствует снижению венозного возврата и может неблагоприятно повлиять на сердечный выброс. Поэтому по возможности поддерживайте самостоятельное дыхание, для обеспечения проходимости дыхательных путей допустимо применение ларингеальной маски. Альтернативным методом является интубация в сознании с последующим поддержанием самостоятельного дыхания. Индукция общей анестезии и действие ингаляционных анестетиков могут привести к брадикардии (снижению ЧСС) и вызвать вазодилатацию с последующей значительной гипотензией. Корректируйте снижение АД инфузионной терапией или мощными вазопрессорами, такими как норадреналин. Снижение преднагрузки, как правило, крайне опасно. Сердечный выброс зависит от ЧСС, так как имеет место сниженное наполнение желудочков и фиксированный ударный объем. Поэтому препараты, снижающие ЧСС (например, наркотические анальгетики), могут вызывать развитие гипотензии. Применение анестезиологических методик (нейроаксиальные блокады) или препаратов, вызывающих вазодилатацию, может быть проблематичным. Билатеральная паравертебральная блокада грудного отдела обеспечивает анальгезию с незначительным изменением симпатического тонуса, но эта методика пока недостаточно изучена.

Ж. Изредка наблюдается потенциальное осложнение непосредственно после лечения тампонады сердца (дренирования перикардиальной полости), так называемый синдром послеоперационного снижения сердечного выброса (СПССВ). Эта выраженная систолическая дисфункция сердца, причина которой неизвестна, была упомянута в небольшом количестве сообщений. В одном из последних исследований сообщалось, что синдром встречался в 4,8% случаев, и смертность от данного осложнения составляла 80%.

Похожие медицинские статьи

  • Пневмоторакс
  • Расслаивающая аневризма аорты: анестезия
  • Ультразвуковое исследование диафрагмы (УЗИ)
  • Лапароскопическая операция

Ссылки

  • Тампонада сердца
Болезни сердечно-сосудистой системы (I00—I99)
Артериальная гипертензия
  • Эссенциальная гипертензия
  • Гипертоническая нефропатия
  • Вторичная гипертензия (реноваскулярная гипертония, ренопаренхиматозная гипертония, эндокринные гипертонии)
Ишемическая болезнь сердца
  • Стенокардия
  • Стенокардия Принцметала
  • Острый инфаркт миокарда
  • Постинфарктный синдром
Цереброваскулярные болезни
  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертензивный церебральный криз, транзиторная ишемическая атака)
  • Дисциркуляторная энцефалопатия (церебральный атеросклероз, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия, хроническая гипертоническая энцефалопатия)
  • Инсульт (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)
Лёгочная патология
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии
  • Лёгочная гипертензия
  • Лёгочное сердце
Перикард
  • Перикардит
  • Тампонада сердца
Эндокард / Клапаны сердца
  • Эндокардит
  • Врождённые пороки сердца (аномалия Эбштейна)
  • Приобретённые пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность, митральная регургитация, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз клапана лёгочной артерии, недостаточность клапана лёгочной артерии, трикуспидальный стеноз, трикуспидальная недостаточность)
  • Пролапс митрального клапана
Миокард
  • Миокардит
  • Кардиомиопатия (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия)
  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Проводящая система сердца
  • Атриовентрикулярная блокада (I[en], II[en], III[en])
  • Блокада ножек пучка Гиса (левой[en], правой[en])
  • Бифасцикулярный блок[en]
  • Трифасцикулярный блок[en]
  • Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
  • Синдром Лауна — Ганонга — Левайна
  • Синдром удлинённого QT[en]
  • Остановка сердца
  • Тахикардия (наджелудочковая тахикардия[en], АВ-узловая тахикардия[en], желудочковая тахикардия)
  • Трепетание предсердий[en]
  • Фибрилляция предсердий
  • Фибрилляция желудочков
  • Синдром слабости синусового узла[en]
Другие болезни сердца
  • Сердечная недостаточность
  • Кардиомегалия[en]
  • Желудочковая гипертрофия[en] (ГЛЖ[en], ГПЖ[en])
Артерии, артериолы, капилляры
  • Атеросклероз
  • Расслоение аорты
  • Коарктация аорты
Вены, лимфатические сосуды,лимфатические узлы
  • Тромбофлебит
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
  • Тромбоз воротной вены
  • Флебит
  • Варикозная болезнь
  • Геморрой
  • Варикозное расширение вен желудка[en]
  • Варикоцеле
  • Варикозное расширение вен пищевода[en]
  • Синдром верхней полой вены[en]
  • Лимфаденопатия
  • Лимфостаз
Читайте также:  Тоны сердца: что значит, виды, норма, описание

Ссылки

  • Тампонада сердца
Болезни сердечно-сосудистой системы (I00—I99)
Артериальная гипертензия
  • Эссенциальная гипертензия
  • Гипертоническая нефропатия
  • Вторичная гипертензия (реноваскулярная гипертония, ренопаренхиматозная гипертония, эндокринные гипертонии)
Ишемическая болезнь сердца
  • Стенокардия
  • Стенокардия Принцметала
  • Острый инфаркт миокарда
  • Постинфарктный синдром
Цереброваскулярные болезни
  • Преходящие нарушения мозгового кровообращения (гипертензивный церебральный криз, транзиторная ишемическая атака)
  • Дисциркуляторная энцефалопатия (церебральный атеросклероз, подкорковая атеросклеротическая энцефалопатия, хроническая гипертоническая энцефалопатия)
  • Инсульт (ишемический инсульт, внутримозговое кровоизлияние, субарахноидальное кровоизлияние)
Лёгочная патология
  • Тромбоэмболия лёгочной артерии
  • Лёгочная гипертензия
  • Лёгочное сердце
Перикард
  • Перикардит
  • Тампонада сердца
Эндокард / Клапаны сердца
  • Эндокардит
  • Врождённые пороки сердца (аномалия Эбштейна)
  • Приобретённые пороки сердца (митральный стеноз, митральная недостаточность, митральная регургитация, аортальный стеноз, аортальная недостаточность, стеноз клапана лёгочной артерии, недостаточность клапана лёгочной артерии, трикуспидальный стеноз, трикуспидальная недостаточность)
  • Пролапс митрального клапана
Миокард
  • Миокардит
  • Кардиомиопатия (дилатационная кардиомиопатия, гипертрофическая кардиомиопатия, рестриктивная кардиомиопатия)
  • Аритмогенная дисплазия правого желудочка
Проводящая система сердца
  • Атриовентрикулярная блокада (I[en], II[en], III[en])
  • Блокада ножек пучка Гиса (левой[en], правой[en])
  • Бифасцикулярный блок[en]
  • Трифасцикулярный блок[en]
  • Синдром Вольфа — Паркинсона — Уайта
  • Синдром Лауна — Ганонга — Левайна
  • Синдром удлинённого QT[en]
  • Остановка сердца
  • Тахикардия (наджелудочковая тахикардия[en], АВ-узловая тахикардия[en], желудочковая тахикардия)
  • Трепетание предсердий[en]
  • Фибрилляция предсердий
  • Фибрилляция желудочков
  • Синдром слабости синусового узла[en]
Другие болезни сердца
  • Сердечная недостаточность
  • Кардиомегалия[en]
  • Желудочковая гипертрофия[en] (ГЛЖ[en], ГПЖ[en])
Артерии, артериолы, капилляры
  • Атеросклероз
  • Расслоение аорты
  • Коарктация аорты
Вены, лимфатические сосуды,лимфатические узлы
  • Тромбофлебит
  • Тромбоз глубоких вен нижних конечностей
  • Тромбоз воротной вены
  • Флебит
  • Варикозная болезнь
  • Геморрой
  • Варикозное расширение вен желудка[en]
  • Варикоцеле
  • Варикозное расширение вен пищевода[en]
  • Синдром верхней полой вены[en]
  • Лимфаденопатия
  • Лимфостаз

Диагностика

Наличие тампонады сердца можно предположить при сочетании одышки, дискомфорта в грудной клетке, тахикардии или тахипноэ с симптомами повышенного венозного давления, гипотензии и парадоксального пульса у любого пациента, особенно при отсутствии признаков недостаточности ЛЖ. Однако расширение яремных вен может отсутствовать у пациентов с тампонадой сердца с низким давлением. Тоны сердца могут быть приглушены. Но может присутствовать шум трения перикарда. Рентгенография органов грудной клетки обычно выявляет увеличение тени сердца, но кардиомегалия может быть незначительной при острой тампонаде. ЭхоКГ-признаки (рис. 2) считают наиболее важными у пациентов с клиническими проявлениями, предполагающими наличие тампонады, так как умеренный или большой перикардиальный выпот, диастолический коллапс камер и повышение скорости трикуспидального и пульмонального потоков (>25%) на вдохе имеют очень высокую прогностическую ценность (>90%) для диагностики тампонады. При отсутствии вышеперечисленных ЭхоКГ-критериев диагноз тампонады должен быть пересмотрен. Перикардиоцентез с гемодинамическим эффектом (рис. 3) демонстрирует патогномоничный признак тампонады: повышение внутриперикардиального давления до уровня в ПП и диастолического давления в ПЖ. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление снижается до нуля с параллельным уменьшением давления в полостях сердца. 

Рис. 2. Тампонада у пациентов с большим циркулярным перикардиальным выпотом (ПВ). Стрелки указывают на диастолический коллапс ПП и ЛП.Рис. 3. Тампонада. Перед перикардиоцентезом изменение давления в ЛЖ в большом диапазоне показано вместе с повышение внутриперикардиального давления (18 мм ), которое равно давлению в ПП. После перикардиоцентеза внутриперикардиальное давление спадает к нулю и давление в ПП снижается (11 мм ).

Диагностика

Окончательный диагноз выставляется после визуального осмотра и ряда таких диагностических исследований, как:

  • эхокардиография. Применение данного метода позволяет с наиболее высокой точностью определить наличие тампонады сердца, так как выявляется даже малый объём жидкости в полости перикарда. Также можно обнаружить изменения в скорости кровотока через клапаны и коллапс правого желудочка в момент расслабления. Чреспищеводная эхокардиография проводится при подозрении на тампонаду сердца после оперативного кардиологического вмешательства.

    Тампонада сердца на УЗИ

  • УЗИ сердца. С помощью этого исследования определяется наличие выпота между покрывающими сердце оболочками.

    Тампонада сердца на ЭКГ

  • электрокардиограмма. При данной патологии этот способ диагностики является наименее информативным. На кардиограмме фиксируются лишь снижение общего вольтажа и синусовая тахикардия.

    Тампонада сердца на рентгене

  • рентгенография. Если в сердечной сумке имеется небольшой объем крови, то этот метод исследования практически бесполезен. При наличии значительного кровенаполнения на снимках заметны сглаженность контуров сердца и увеличение его в размерах.

Осложнения и риски

Тампонада сердца является серьезной патологией, ее осложнения во многом связаны с формой заболевания и основной болезнью, вызвавшей развитие гидроперикардита. Наиболее опасна острая форма заболевания, если действия не предприняты достаточно быстро, то последствия могут быть непоправимыми. На фоне перекрытия просвета полостей желудочков наблюдается коллапс, шок. Острая гипоксия приводит к некрозу жизненно важных органов и тканей. Первыми страдают миокард, клетки головного мозга и почек. В результате этого может развиться инфаркт. Если кровоснабжение не было восстановлено в кратчайшие сроки, то развивается гибель клеток головного мозга. Отсутствие своевременного лечения может стать причиной молниеносной смерти больного.

При длительной тампонаде может быть нарушена работа проводящей системы сердца, возникают аритмии и асинхронная работа органа.

Осложнения и риски

Без правильного лечения острая тампонада сердца может привести к инфаркту и летальному исходу

Воспаления перикарда могут переходить в состояние фибринозного или гнойного перикардита. Еще одной опасностью тампонады сердца является риск нанесения повреждений при проведении пункции для удаления лишней жидкости. Это может стать причиной склеротических изменений миокарда и перикарда, что приводит к нарушению работы проводящей системы сердца.

Сердечная тампонада — обычное явление?

Тампонада сердца не является распространенным заболеванием, но она может поразить любого.

В исследовании 2018 года сообщается о 5 случаях тампонады сердца на 10 000 госпитализированных пациентов (0,05 процента) в Соединенных Штатах.

Люди с определенными заболеваниями чаще, чем население в целом, испытывают на себе воздействие тампонады сердца, включая людей с такими заболеваниями:

  • ВИЧ
  • конечная стадия заболевания почек
  • история сердечной недостаточности
  • туберкулёз
  • волчанка и некоторые другие аутоиммунные заболевания.
  • злокачественные опухоли
  • повреждения груди

Обработки

Поскольку тампонада сердца может привести к шоку или смерти, она всегда требует неотложной медицинской помощи. Эта процедура включает в себя слив избыточной жидкости из области сердца.

Врач может использовать следующие методы для удаления жидкости и снижения давления на сердце:

  • Перикардиоцентез. Удаление жидкости из перикарда с помощью иглы.
  • Перикардиэктомия. Хирургическое удаление части перикарда для снятия давления на сердце.
  • Торакотомия. Хирургическая процедура, позволяющая удалить кровь или сгустки крови вокруг сердца.

Согласно некоторым исследованиям, врачи должны выбирать в качестве первого варианта лечения минимально инвазивные процедуры, такие как перикардиоцентез. Такие варианты сопряжены с меньшим риском осложнений и имеют более низкий уровень смертности.

Однако более сложные случаи тампонады сердца часто требуют хирургического вмешательства, включая торакотомию.

После операции пациент может получить следующие услуги по мере стабилизации:

  • внутривенные (IV) жидкости для поддержания нормального артериального давления
  • лекарства для повышения артериального давления
  • кислород для снижения нагрузки на сердце.

Как только человек станет стабильным, доктору необходимо будет определить и лечить первопричину тампонады сердца, чтобы предотвратить дальнейшие осложнения.

Диагностика

Даже при наличии достоверных клинических симптомов лечение не следует начинать без инструментального подтверждения диагноза. Для этого используются такие методы, как общий осмотр, электрокардиограмма, УЗИ сердца, эхокардиография.

При общем осмотре выявляется набухание яремных вен, цианоз кожи. При аускультации клапанов выслушиваются глухие тоны во всех точках. Кроме того, характерна тахикардия и выраженная одышка.

ЭКГ-признаки тампонады сердца неспецифичны. Выявляются синусовая тахикардия и снижение общего вольтажа.

При рентгенографии, если выпот небольшой, изменений выявлено не будет. Однако если в перикард вылилось достаточно много крови, для сердца будет характерна сглаженность его контуров, увеличение размеров органа.

На УЗИ выявляется жидкость между перикардиальными листками.

ЭХО-КГ является наиболее достоверным и информативным методом. Она позволяет определить как наличие жидкости в полости перикардиальной сумки, так и коллапс правого желудочка в диастоле.