Системный тромболизис при инфаркте миокарда ⋆ Лечение Сердца

Тромболитическая терапия

цель лечения инфаркта миокарда– восстановление коронарного кровотокав инфаркт-связанной артерии. Этодостигается применением тромболитическихсредств: стрептокиназа, стрептодеказа,урокиназа,тканевой активаторплазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков – стандартлечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитическойтерапии:

1. Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST,как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левойножки п. Гиса.

1. Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

• Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа – 26%, в течение

3-х часов – только 13%.

Противопоказания к тромболитическойтерапии:

Абсолютные:

1. Кровотечение, геморрагический синдром.

2. Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

3. Аллергия к тромболитикам.

4. Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Относительные:

1. Возраст 75 и старше.

2. Свежие тяжелые травмы,операции или “брюшные” биопсии.

3. Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

4. Опухоль.

5. Беременность или состояния после родов.

6. Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

7. Хроническая или острая почеченая недостаточность.

8. Экстракция зуба не ранее 14 дней.

9. Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применениетромболитиков при мелкоочаговом инфарктеи нестабильной стенокардии не о п р а в д а н о, так как не доказанаих эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты

Препарат	Синоним	Схема назначения	Частота реканализации
Стрептокиназа	СтрептазаЦелиазаАвелизин	1,0 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в мин.	43%
Урокиназа	Аббокиназа	1,5 млн.в виде болюса.1 млн. в/в инфузия –1 час.	53%
АПСАК	Анистреплаза Эминаза	30 мг за 2-3 мин	56%
ТАП (тканевой активатор плазми-ногена	АльтеплазаАктиваза	Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа	69%

Перед введением стрептокиназывводится преднизолон60 – 90 мг.

За три года было проведен 21 системныйтромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе1.5 млн. . К сожалению количество препаратанедостаточно, но и пациентов спротивопо-казаниями для проведения СТболее 70%.

Осложнения тромболитической терапии

1. Аллергические реакции.

2. Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

Привведении стрептокиназы риск их cоставляет1%, при ТАП(тканевойактиватор плазминогена) – 1,3%.

Профилактикакровотечений: правильныйвыбор показаний, не проводить внутримышечныхиньекций, не проводить катетеризациюцентральных вен.

Лечениекровотечений:криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIIIфактор). Введение криопреципитатапоказано лишь в первые несколько часовпосле применения тромболитиков. Введениесвежезамороженной плазмы.

Лечениеэпсилонаминокапроновой кислотой(АМК)применяют лишь тогда, когда вседругие меры не дали результата, так какэто может выз­вать рефрактерныйтромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе5 г., затем проводят инфузию 0,5 – 1 г/ч допрекращения кровотечения. Гемотрансфузияэритоцитарной массой при гематокрите25% и ниже.

3. Реперфузионныйсиндром – синдромвосстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки:Купирование болевого синдрома. ЭКГ–приз-наки: переход к подострой ритма и проводимости вплотьдо фибрилляции желудочков.

Лечение:применение антиаритмических препаратовв зависимости от вида аритмий,электроимпульсная терапия. Профилактика:строгиймонитрный контроль, изучается действиеантиоксидантов, предуктала.

Средипроведенных тромболизисов в нашемотделении, кроме реперфузионного с-мау 2-х пациентов ( 1.9%) других осложненийне было.

Тромболитические средства

Тромбоз и тромбоэмболия — опасные проявления сосудистых заболеваний. Тромболитические препараты быстро растворяют фибриновый тромб и возобновляют микроциркуляцию крови. Вводят их исключительно в условиях стационара в течение первых 2 часов, что даст возможность избежать серьезных последствий.

Классификация тромболитических препаратов

Тромболитические средства дифференцируют по разным критериям. По способу влияния выделяют три категории:

Лекарства этой группы можно выделить в две основные группы.

• Плазменного происхождения (прямые). Оказывают прямое лизисное действие на фибрин.
• Агенты (непрямые). Активируют плазмин, разрушающий фибриновый тромб.
• Комбинированные. Совмещают свойства препаратов.

Кроме этого, существует классификация по поколениям. К первой группе относятся энзимы естественного происхождения с системным действием, остальные средства созданы при помощи нанотехнологий.

Препараты 2 поколения гипоаллергенные. Поэтому средства чаще используются в терапии сосудистых заболеваний. Представители 5 поколения сочетают свойства тромболитиков, урокиназы и плазминогена.

Распределение этих медикаментов представлено в таблице:

ПоколениеНазвание препарата

1	«Стрептокиназа»
«Урокиназа»
«Стрептодеказа
«Фибринолизин»
2	«Альтеплаза»
«Актилизе»
«Проурокиназа»
3	«Тенектеплаза»
«Ланотеплаза»
«Ретеплаза»
4	«Урокиназа»

Список препаратов и механизм их действия

В тромболитической терапии используют препараты, приведенные в таблице:

Названия препаратовОсобенности действия

«Фибринолизин»	Разрушает фибриноген, протромбин, тромбопластин
Восстанавливает нормальное кровообращение
Понижает свертываемость крови
«Стрептокиназа»	Потенциирует фибринолитическую ферментную систему
Расщепляет фибриновые сгустки
Понижает сопротивление периферийных сосудов
«Урокиназа»	Активирует плазминоген и превращает его в плазмин
«Альтеплаза»	Провоцирует фибринолиз непосредственно в сгустке.
«Тенектеплаза»	Быстродействующий искусственный препарат с избирательностью к фибрину
«Плазминоген»	Преобразуется в плазмин под воздействием внешних факторов
Расщепляет фибриновый сгусток

Побочные действия

Прием таких лекарств иногда может приводить к внутричерепным кровоизлияниям.

Тромболитическая терапия может спровоцировать развитие нежелательных эффектов, самыми частыми из которых являются геморрагические осложнения и внутричерепные кровоизлияния.

При лечении препаратами 1 поколения частыми являются анафилактические аллергические реакции. Кроме этого, может развиваться гипотония, повторные тромбозы, кровотечение из места инъекции, усиление коронарных болей, отек легких, кардиогенный шок.

Комбинированные средства нового 5 поколения наиболее безопасны.

Передозировка

Если доза препараты превышена, то для его нейтрализации вводится Контрикал.

Тромболитики очень быстро выводятся из организма. Спровоцировать передозировку — достаточно сложно.

Если это случилось, немедленно прекращают введение.

При развитии кровотечения, угрожающего жизни пациента, внутривенно капельно вводят ингибиторы фибринолиза, в том числе средства аминокапроновой или транексамовой кислоты, «Контрикал».

Тромболитики — действенные препараты в лечении сосудистых заболеваний, сопровождающихся образованием тромбов.

Список препаратов этой группы довольно обширный, но наиболее востребованными остаются средства 2 поколения. Благодаря современной методике, есть возможность вводить эти лекарства непосредственно в тромб.

Их своевременное использование способно не только сохранить трудоспособность пациента, но и спасти его жизнь.

Запреты к применению

Основным минусом тромболитических медикаментов является повышенный риск возникновения кровотечений, которые ухудшают состояние здоровья и могут усугубить течение заболевания. Перед использованием лекарственных средств следует хорошо ознакомиться с рекомендациями, так как у них имеются относительные и абсолютные ограничения.

Противопоказания:

1. Внутренние кровотечения.
2. Недавно прошедшие полостные оперативные вмешательства.
3. Операция в области спинного и головного мозга.
4. Гипертония (заболевание, при котором отмечается устойчивое повышенное артериальное давление).
5. Воспаления в перикарде (поражение околосердечной сумки чаще инфекционного, ревматического или постинфарктного характера).
6. Аневризм аорты (расширение ограниченного участка аортальной стенки, напоминающее по форме веретено либо мешкообразное образование, или диффузное увеличение ее просвета более чем в 2 раза по сравнению с неизмененным участком).
7. Острый панкреатит (остро протекающее асептическое воспалительное поражение поджелудочной железы демаркационного вида).
8. Недостаточная свертываемость крови.
9. Индивидуальная реакция.
10. Прием антикоагулянтов.
11. Острая форма диатеза (состояние детского организма, которое характеризуется склонностью возникновения определенных заболеваний, например, респираторных инфекций).
12. Заболевания, которые приводят к кровотечению.
13. Изменения в структуре сосудов головного мозга.
14. Повышенное артериальное давление.
15. Диабетическое поражение сетчатки глаз.
16. Тромбофлебит (тромбоз с воспалением стенки вены и образованием тромба, закрывающего ее просвет).
17. Травмы головы и позвоночного столба.
18. Серьезные ожоги.
19. Сложные переломы конечностей.
20. Кровотечения в желудке либо кишечнике.

Средства этой группы быстро выводятся из организма, поэтому отравления случаются крайне редко.

«Клопидогрел»

Уменьшает скорость процесса объединения тромбоцитов, снижая их склеивание и формирование сгустков крови. Используется для предотвращения тромбообразования при ишемии, а также инфарктах и фибрилляции предсердий.

Запреты на употребление лекарства:

1. Аллергическая реакция.
2. Беременность и грудное вскармливание.
3. Склонность к кровотечениям.
4. Возраст младше двенадцати лет.

Стоимость препарата варьируется от 400 до 700 рублей.

Угнетает активность тромбоцитов, продлевая протромбиновый период, предотвращает формирование тромбов.

Назначениями для терапии служат:

1. Тромбоз.
2. Тромбоэмболия артерии легкого (закупорка легочной артерии или ее ветвей тромбами, которые образуются чаще в крупных венах нижних конечностей или таза).
3. Предупреждение закупорки сосудов при фибрилляции предсердий.
4. Артериальная гипертензия (стойкое повышение артериального давления от ста сорока на девяносто миллиметров ртутного столба и выше).
5. Болезни сердца.
6. Сахарный диабет.

Эффективен препарат для предотвращения тромбоза после протезирования суставов ног. Противопоказаниями к приему служат:

1. Аллергические реакции (патологические состояния, возникающие вследствие гиперчувствительности организма к проникающим извне аллергенам и характеризующиеся внезапным развитием локализованных или генерализованных аллергических реакций).
2. Кровотечения.
3. Поражение печени и почек.
4. Беременность и грудное вскармливание.
5. Возраст менее восемнадцати лет.

Цена препарата колеблется в пределах 800-2500 рублей.

Лекарственные средства

Препараты для тромболизиса многообразны. Среди наиболее эффективных лекарственных средств можно назвать следующие:

• Алтеплаза. Назначается для разжижения крови, но только в качестве вспомогательной меры, поскольку требуется использование фармацевтического средства совместно с гепарином, что создает определенные трудности в деле терапии.
• Стрептокиназа. Классический препарат, обладающий мощным тромболитическим эффектом. Однако кровь становится чрезмерно жидкой, к тому же повышается проницаемость капилляров. Часто формируются гематомы. Стрептокиназа является опасным препаратом с массой побочных эффектов.
• Анистреплаза. Считается лекарственным средством последнего поколения. Стоит дорого. Эффект сравним с действием Алтеплазы, однако предварительного использования гепарина не требуется.
• Урокиназа. Также является современным препаратом. Дает хорошие показатели выживаемости (в среднем, на 15% больше, чем аналоги). Стоит дорого и требует предварительного лечения гепарином.

Все это ферментативные лекарственные средства на основе натуральных компонентов. Выделяют и другие медикаменты:

• Синтетические комбинированные средства. Урокиназа-Плазминоген и другие.
• Медикаменты селективного действия. Проурокиназа, Актилизе, Ретеплаза и др.

Речь идет о разнообразных препаратах для тромболизиса. Принимать их самостоятельно категорически воспрещается, поскольку велик риск развития тяжелых побочных явлений.

Второе поколение

Самые распространенные и эффективные тромболитики второго поколения.

Алтеплаза

Разрушает тромб, не влияет на процесс гемостаза, отличается низким риском развития кровотечений. Рекомбинантный активатор приводит к быстрому разложению кровяного сгустка.

Использование препарата в течение первых трех часов после инсульта или инфаркта снижает риск смертности и осложнений.

Внутренние и местные наружные кровотечения наблюдаются в редких случаях.

Актилизе

Применяется при остром тромбозе вен и артерий. Тромболитик эффективен при раннем начале терапии после появления клинических признаков.

Высокая частота восстановления проходимости зафиксирована при применении препарата через 1-1,5 часа после возникновения первых симптомов инфаркта. Риск осложнений умеренный. Действующее вещество — алтеплаза быстро выводится из крови.

Проурокиназа

Фибрин специфический рекомбинантный тромболитик катализирует плазминоген, связанный с фибрином, вызывает меньше кровотечений.

Флебодиос — венотоник назначаемый при варикозе

Восстановление кровотока может сопровождаться желудочковой тахикардией, аритмичными сокращениями отдельных групп волокон желудочков, могут возникнуть слабовыраженные аллергические реакции.

Гемаза

Отечественный препарат на основе рекомбинантной проурокиназы выпускается в виде порошка и готового для введения раствора.

Лекарственное средство применяют в основном при инфаркте и в офтальмологии при тромбозе вены сетчатки, после антиглаукоматозных операций, экстракции катаракты. При локальном введении системные кровотечения не возникают.

Пуролаза

Тромболитическое средство эффективно в максимально ранние сроки после появления симптомов инфаркта, тромбоза вен конечностей.

Введение препарата не сопровождается снижением АД и аллергическими реакциями, могут возникнуть кровотечения различной тяжести.

Метализе

Генетически модифицированный препарат отличается высокой избирательностью.

Частота серьезных кровотечений ниже, чем при использовании других тромболитиков второго поколения. Из-за высокой стоимости применяется редко.

Панацея?

Внушительный список противопоказаний и осложнений тромболитической терапии говорит об ее осторожном применении. Использовать этот метод следует только в самых исключительных случаях, когда на кону жизнь человека.

Важно! Эффективно только раннее применение метода: в течение 3 (максимум 6 часов) от первых «звоночков» заболевания.

В дальнейшем происходит отмирание сердечной мышцы или клеток головного мозга. Применение тромболизиса в этом случае не только бесполезно, но более − крайне опасно!

Препараты для ТЛТ

Врачи применяют несколько видов лекарств, чтобы провести тромболизис. Препараты делятся на селективные и генерализованные. Первый тип отличается узкой направленностью действия. Второй вид лекарств характеризуется широким диапазоном действия. Какими препаратами проводят тромболизисную терапию:

1. Фортелизин: тромболитический препарат второго поколения. Лекарство считается флагманом среди остальных, так как обладает малым количеством противопоказаний в сравнении с действенностью.
2. Стрептокиназа: универсальный тип лекарства. Используется чаще при инфаркте миокарда и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА). Есть ряд недостатков. Помимо значительного понижения густоты крови, увеличивает проницаемость стенок сосудов.
3. Актилизе: тромболитическое лекарство второго поколения и несмотря на это, ему присуще малое число побочных эффектов. Считается распространенным и предпочтительным препаратом среди остальных.
4. Урокиназа: дорогой медикамент четвертого поколения. Характеризуется действенностью и практическим отсутствием побочных эффектов.

Встречаются тромболизисные лекарства пятого поколения. Произведены не так давно, имеют минимальные противопоказания и осложнения, действенные. Отличаются дорогой ценой, поэтому используются в исключительных случаях и специализированных клиниках.

Прогноз

При соблюдении дозировок препаратов тромболизис при инфаркте миокарда в подавляющем большинстве случаев является успешным. Даже при использовании стрептокиназы количество серьезных осложнений не превышает 2%. Данные показатели эффективности актуальны в тех случаях, когда соблюдаются все рекомендации тромболизиса при инфаркте миокарда.

Несмотря на проведение данной процедуры, дальнейшее качество жизни пациента во многом будет зависеть от полноты и своевременности выполнения других лечебных и реабилитационных мероприятий. После тромболизиса пациентам рекомендуется пройти курс лечения в отделениях кардиологического профиля с возможным проведением ангиопластики или стентирования. Реабилитация включает в себя курсы лечебной физкультуры, составление графика необходимых физических нагрузок, а также регулярный прием медикаментозных препаратов.

Какое средство от геморроя купить

1. Если геморрой неосложненной формы и сопровождается небольшим дискомфортом, лучше приобрести гепаргиновую мазь. Она способствует уменьшению свертываемости крови и образованию тромбов.

2. Если геморрой сопровождается беспокоящим зудом, жжением и болью, то необходимо выбрать препарат группы анестетики – Релиф Адванс.

3. Прокто-гливенол и Викасол быстро избавят от кровотечений и болезненных ощущений при геморрое.

4. Если заболевание осложнено присоединением инфекции или гнойным воспалением, то лучше использовать Левомеколь.

5. Препарат, который улучшит венозный кровоток, укрепит сосуды, снимет воспаление и устранит геморрагии – Троксевазин.

6. Отличным средством для профилактики и лечения легких форм геморроя является Проктонис. Эта добавка особенно актуальна для тех, кто проводит малоподвижный образ жизни, имеет вредные привычки, сидячую работу и др. предрасполагающие к геморрою факторы.

7. Препарат, который подойдет для всех видов геморроя – Гепатромбин Г. Лекарство эффективно снимает воспалительные процессы и способствует рассасыванию геморроидальных узлов.

Источники: , , -i-zdorove/