Пороки трехстворчатого клапана

См. также: Врождённые пороки сердца
Основная статья: Заболевания сердца

Современная медицина классифицирует заболевания на следующие разновидности:

1) Врожденная — когда патология структуры клапана соединяется с разными отклонениями сердечных перегородок и магистральных сосудов;

2) Приобретенная — когда патология образуется в течении жизни человека, в случае различных ситуаций.

Медики также классифицируют заболевание на другие разновидности:

1) Митрально-трикуспидальная — когда патология характеризуется отклонениями в области трикуспидального и митрального клапана;

2) Митрально-трикуспидально-аортальная — патология заболевания характеризуется аномальным строением трикуспидальных и митральных клапанов и аортального порока.

Признаки

Трикуспидальная недостаточность сопровождается различными сердечными пороками. Наиболее часто заболевание возникает наряду с такими проблемами:

  1. Трикуспидальный стеноз, когда сужается правое предсердно-желудочковое отверстие.
  2. Стеноз (сужается левое отверстие).
  3. Недостаточность, связанная с неплотным смыканием створок митрального клапана во время сокращения желудочков.
  4. Аортальные пороки.

Если кровь переполняет сосуды, расположенные в брюшной полости, тогда больной ощущает вверху живота нагрузку, переполнение, может появляться отрыжка. Когда кровь проникает в недостаточном количестве в сосуды, расположенные в легких, у пациента появляется одышка. Другие симптомы заболевания: общая слабость, снижение уровня работоспособности, появление быстрой усталости, что спровоцировано нарушениями в процессе поступления крови в разные части организма.

Этиология

Трикуспидальный клапан

В первую очередь митральная недостаточность может быть врожденной либо приобретенной патологией.

Врожденная форма болезни в большинстве своем обусловлена:

  • аномалией Эбштейна;
  • слабым развитием створок;
  • дисплазией.

Если речь идет о приобретенной форме заболевания, то в этом случае может быть гораздо больше этиологических факторов. Подобного рода недостаточность встречается чаще всего. Ее обычно провоцирует ревматизм.

Рецидивирующие проявления ревматического эндокардита вскоре приводят к сильному утолщению и сморщиванию створок. Более того, такая трикуспидальная недостаточность нередко сочетается со стенозом правого атриовентрикулярного отверстия. Так развивается комбинированный трикуспидальный порок. Локальная трикуспидальная недостаточность при ревматизме диагностируется крайне редко.

Другие причины приобретенной формы недуга:

  • разрывы папиллярных элементов;
  • карциноидный синдром (при онкопоражении других органов);
  • инфекционный эндокардит;
  • дилатационная кардиомиопатия;
  • легочная гипертензия;
  • легочное сердце;
  • миокардиты;
  • миокардиодистрофии.

Недостаточность трехстворчатого клапана может развиваться или рецидивировать после выполнения митральной комиссуротомии.

ДВ рентгенография у собаки – норма. По материалам Vetstream, Departament of Clinical Veterinary Medicine, University of Cambridge, Fraser McConnel BVM&S DVR CertSAM MRCSV

Схематическая расшифровка ДВ рентгенограммы грудной клетки. По VetGo Cardiology, Michael R. O’Grady, DVM, MSc, Diplomate ACVIM (Cardiology), M. Lynne O’Sullivan, DVM, DVSc, Diplomate ACVIM (Cardiology)

10 недельный мужской лабрадор ретривер, весом 4.6 кг. Стеноз митрального клапана. По Case Studies In Small Animal Cardiovascular Medicine ©Mark D. Kittleson, D. V.M.,

Эхокардиография

    Диагностический тест выбора Двух-измерная ЭхоКГ выявляет отчетливо дилятированное предсердие cо слабым отклонением клапана во время диастолы, часто c утолщенными неровными створками АВ клапана; подвижные, но размытые, створки клапана могут проявляется так, чтобы быть вроде бы “сверху” во время диастолы. Можно наблюдать укороченные хорды (chordae tendineae) или аномальные папилярные мышцы; Можно наблюдать некоторые тонкие фибры митрального клапана у некоторых aсимптоматических рисковых пород (например, бультерьер, Мастиф ) M-режим исследования показывает увеличение предсердия c согласованным движением створок АВ клапана; обе створки двигаются вместе во время диастолы, указывающий на сливание комисур; наклоненая крива E – к — F — сниженная. Визуализация цветным потоком выявляет турбулентный диастолический выброс, который зарождается при стенозированном клапане и пректируется в направлении к верхушке желудочка; турбулентный выброс регургитации АВ клапана тоже часто представлен. Допплеровые исследования пульсовыми и продолжительными волнами — увеличенная скорость диастолического трансклапанного потока; пролонгированное полу-время калькулированного давления является характерным признаком; Можно наблюдать обратную амплитуду E-волна/A-волна.
Читайте также:  Тетрада Фалло — причины, симптомы, диагностика и лечение

10 недельный мужской лабрадор ретривер, весом 4.6 кг. Стеноз митрального клапана Двухизмерная ЭхоКГ. Это правый парастернальный доступ по длинной оси четырех камер сердца (RA=правое предсердие, RV=правый желудочек, LA=левое предсердие, и LV=левый желудочек) снимок сделан в краю вентрикулярной диастолы, во время атриальной систолы. Створки митрального клапана максимально открыты. По Case Studies In Small Animal Cardiovascular Medicine ©Mark D. Kittleson, D. V.M.,

10 недельный мужской лабрадор ретривер, весом 4.6 кг. Стеноз митрального клапана Это близкий взгляд той же самой ЭхоКГ вверху. По Case Studies In Small Animal Cardiovascular Medicine ©Mark D. Kittleson, D. V.M.,

О пролапсе трикуспидального (трехстворчатого) клапана

Трикуспидальный или трехстворчатый клапан находится между правым желудочком и правым предсердием сердца. Данный клапан выполняет важную функцию в процессе сокращения сердца. Во время фазы диастолы венозная кровь попадает в желудочек от предсердия, при этом трикуспидальный клапан открывается.

Во время фазы систолы клапан наоборот закрывается, для того чтобы ограничить обратной поток крови. Благодаря этой функции кровь беспрепятственно поступает в аорту и легочную артерия во всем объеме.

Однако существует заболевание, при котором заслонки клапана выступают в область предсердия, что приводит к не плотному прижиму этих заслонок во время систолы. Это заболевание носит название пролапс  трикуспидального клапана.

В результате дегенерации заслонок, кровь, во время сокращения, поступает в аорту и легочную артерию не в полном объеме — часть крови возвращается обратно в предсердие. Это состояние называется регургитацией или недостаточностью трехстворчатого клапана.

Причины возникновения и симптоматика пролапса трехстворчатого клапана

Регургитация, как следствие пролапса трехстворчатого клапана возникает в результате из-за осложнений сопутствующих заболевания сердца. Причины носят врожденный и приобретенный характер.

Наиболее распространенной причиной пролапса трикуспидального клапана является расширение правого желудочка, который качает кровь в легкие.

К заболеваниям, которые приводят к утолщению стенок клапана, что в свою очередь влияют на уровень регургитации, относят легочную гипертензию (митральная или аортовая патология) — патологическое заболевание, которое включает любое повышение кровяного давления в легочной артерии. Проблемой с трикуспидальным клапаном может быть также ухудшение работы с клапанами в левой области сердца (митральный или аортальный) или левого желудочка (который качает кровь от сердца к остальной части тела).

О пролапсе трикуспидального (трехстворчатого) клапана

Другие заболевания могут непосредственно влиять на возникновение пролапса. Наиболее распространенным из них является инфекционный эндокардит, который, как правило, развивается в связи с антисанитарными условиями во время злоупотребления наркотиками.

Также утолщение заслонки может возникать в результате врожденного порока в виде аномалии Эпштейна — порок сердца, при котором заслонка трикуспидального клапана смещена в полость правого желудочка сердца.

Другие, менее распространенные причины пролапса трехстворчатого клапана включают в себя:

  • следствие возникновения карциноидной опухоли, которая высвобождает гормон, что повреждает структуру клапана;
  • синдром Марфана;
  • травма грудной клетки;
  • ревматоидный артрит;
  • острый ревматизм.
Читайте также:  Исследование сердца через пищевод – Лечим сердце

Симптоматика при пролапсе трикуспидального клапана может не проявляться, если объем регургитации незначительный. Однако, несмотря на этот показатель, пациенты могут иметь следующие проявления:

  • пульсирующая активность в шейных венах;
  • снижение диуреза ( объем мочи, который образуется за определенный промежуток времени);
  • усталость;
  • отек живота (вздутие);
  • отек ног или лодыжек;
  • незначительная слабость;
  • ощущение ускоренного сердцебиения.

В общем, при выявлении симптомов различают субъективные (имеющиеся симптомы, которые проявляются и ощущаются пациентом) и клинические (те симптомы, которые обнаруживают только во время обследования). Субъективные симптомы были описаны выше, а клинические проявления будут следующими:

  • увеличение размеров печени;
  • изменение в размерах правого желудочка и предсердия;
  • пансистолический шум сердца, который обладает способностью усиливаться при вдохе;
  • порок сердца (аортальный или митральный).

Как связаны регургитация и недостаточность?

В зависимости от степени обратного хода крови из желудочка в предсердие, т.е. регургитации, выделяют степени недостаточности трикуспидального клапана. Чем больше регургитация, тем выше степень клапанной недостаточности. Степень регургитации позволяет оценить Эхокардиография с допплером. При этом методе исследования можно наблюдать движение створок клапанов и обратный ток крови. Выделяют 4 степени регургитации трикуспидального клапана:

  • 1 степеньрегургитации трикуспидального клапана — на ЭхоКГ с допплером обратный ток крови едва заметен. 1 степень встречается даже у абсолютно здоровых людей и, если она не сопровождается никакими другими патологиями сердца, является нормой;
  • 2 степень регургитации трикуспидального клапана — ретроградный ход крови достигает 2 см от трёхстворчатого клапана;
  • 3 степень регургитации — заброс крови более, чем 2 см;
  • 4 степень регургитации — ретроградный заброс крови визуализируется по всему правому предсердию.

Причины

Этиология Ревматизм Инфекционный эндокардит Фиброэластоз субэндокардиальный Врождённые аномалии (аномалия Эбштайна и др.) Идиопатический кальциноз Миксома правого предсердия Вторичные опухоли правого предсердия (прорастание нефробластомы из нижней полой вены, метастазы).

Патофизиология Нарушения гемодинамики сходны с таковыми при трикуспидальной недостаточности. Отличия состоят в том, что нет изменений ПЖ, и застой в большом круге кровообращения наступает и прогрессирует гораздо быстрее Поскольку в подавляющем большинстве случаев трикуспидальному стенозу сопутствуют недостаточность и пороки других клапанов, общий патогенез складывается из соответствующих отдельных нарушений По степени сужения отверстия клапана выделяют умеренный (2,5–3 см2), выраженный (1,5–2,5 см2) и резкий (менее 1,5 см2) стенозы.

Клиническая картина и диагностика

Причины

Жалобы см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Клапанные симптомы Усиление I тона, щелчок открытия трёхстворчатого клапана При синусовом ритме — веретенообразный низкочастотный диастолический шум (усиливается на вдохе) Интенсивность и продолжительность шума зависят от диастолического транстрикуспидального градиента давления Аускультативная диагностика порока затруднена из — за звуковых феноменов, связанных с сопутствующими аномалиями других клапанов.

Симптомы недостаточности кровообращения по большому кругу см. Недостаточность трёхстворчатого клапана.

Симптомы основного заболевания (ревматизма, миксомы сердца).

Среди установленных причин ослабления трехстворчатого клапана выделяют следующие:

  • Карциноидный синдром.
  • Последствия развитого ревматизма.
  • При эндокардите инфекционного происхождения.
  • Механическое повреждение папиллярных мышц или разрыв хорд.
  • Следствие действия миокардита.
  • После кардиомиопатии.
  • Следствие тяжелых состояний тиреотоксикоза.

Причины

Врожденные патологии часто возникают совместно с другими отклонениям в строении сердца. Стеноз трехстворчатого клапана может приводить к втягиванию грудной клетки, что врач обнаруживает методом пальпации.

Однако шумы можно обнаружить только при острой недостаточности. Менее выраженные симптомы часто оставляют без внимания. Для точной постановки диагноза требуется инструментальное исследование на аппаратах.

Протезирование трехстворчатого клапана

Органическое поражение трехстворчатого клапана и невозможность проведения пластической коррекции требует замены клапана. Алгоритм выбора протеза должен учитывать возраст пациента, противопоказания к антикоагулянтной терапии, пол и социальные проблемы. С целью предотвращения тромбозов и тромбоэмболических осложнений наиболее предпочтительно использовать биопротезы. В трехстворчатой позиции с учетом менее напряженных гемодинамических условий дегенерация биологической ткани происходит более медленно и в этой связи их долговечность значительно больше, чем при имплантацию в другие позиции. Кроме того, использование биопротеза во всех случаях позволяет сохранить подклапанный аппарат трехстворчатого клапана, что особенно важно при сниженной контрактильности ПЖ (ФВ<30%). Техника безопасной фиксации протеза требует внимательного отношения при проведении швов в проекции вершины треугольника Коха. Поэтому предпочтительнее выполнять протезирование клапана на работающем сердце, так как выполнение этого этапа контролируется по ЭКГ. Используются матрацные швы 2\0 на прокладках с захватом ткани фиброзного кольца. При фиксации механических протезов выворачивающие швы проводятся со стороны предсердия, для имплантации биологических протезов можно использовать внутрикольцевые швы. Такая техника не требует иссечения створок трехстворчатого клапана. Техника протезирования трехстворчатого клапана механическим протезом с сохранением подклапанных структурНеобходимо стремиться к имплантации максимально большего диаметра протеза в трикуспидальную позицию, так как как био-, так и механические протезы с внутренним диаметром ≥ 27 мм не имеют клинически существенных градиентов. Замена трехстворчатого клапана аллографтом (криоконсервированным митральным клапаном) более сложна. После проведения калибровки на основе измерения внутритреугольного расстояния папиллярные мышцы аллографта фиксируются к папиллярным мышцам пациента или непосредственно к стенке правого желудочка. Это требует точного соблюдения длины хорд имплантируемого клапана для достижения плотного смыкания створок. Фиброзное кольцо аллографта фиксируется обвивным непрерывным швом 3\0 к кольцу трехстворчатого клапана избегая повреждения проводящих путей. Для предотвращения рецидива дилатации кольца трехстворчатого клапана необходимо дополнительно имплантировать корригирующее кольцо.

Прогноз и профилактика трикуспидальной недостаточности

Факторами, отягощающими естественное течение трикуспидальной недостаточности, служат органические изменения клапана, наличие других пороков сердца, тяжелая недостаточность кровообращения. Гибель больных обычно наступает от прогрессирующей сердечной недостаточности, пневмонии, легочной эмболии. Развитие вторичной трикуспидальной недостаточности также считается прогностически неблагоприятным.

5-летняя выживаемость после аннулопластики составляет 70%, после протезирования 62-66%. Больным, перенесшими замену трикуспидального клапана искусственным протезом, показан прием непрямых антикоагулянтов, профилактика инфекционного эндокардита.

Основу профилактики трикуспидальной недостаточности служит предупреждение рецидивов ревматизма, лечение основного заболевания для предупреждения развития относительной недостаточности клапана, систематическое наблюдение кардиолога и кардиохирурга.

Прогнозы и меры профилактики

Прогноз для пациентов в первую очередь зависит от степени развития дефекта и сопутствующих заболеваний. По статистике, пятилетняя выживаемость пациентов после проведения хирургического вмешательства составляет около 60-70%.

При декомпенсированных формах заболевания, сопровождающихся хроническими легочными заболеваниями, прогноз, как правило, неутешителен.

Основу профилактики данного порока составляет своевременное лечение болезней, которые могут вызвать оказать негативное влияние на работу сердца.

Несмотря на то, что недостаточность трехстворчатого клапана является сложным для лечения пороком сердца, при своевременной диагностике современная медицина может значительно увеличить продолжительность и качество жизни пациентов.

Прогноз для пациентов в первую очередь зависит от степени развития дефекта и сопутствующих заболеваний. По статистике, пятилетняя выживаемость пациентов после проведения хирургического вмешательства составляет около 60-70%.

При декомпенсированных формах заболевания, сопровождающихся хроническими легочными заболеваниями, прогноз, как правило, неутешителен.

В отсутствие специализированной кардиохирургической помощи 5-летняя выживаемость при митрально-трикуспидальном пороке сердца составляет 35,5%, 10-летняя – 6%. Хирургическое лечение многоклапанных пороков является весьма эффективным и сопровождается хорошими отдаленными результатами.

В целях предупреждения формирования многоклапанного порока необходимо проведение профилактики повторных ревматических атак, диспансеризация пациентов с изолированными пороками сердца и их своевременная коррекция.