Нестабильная стенокардия и инфаркт миокарда диф диагностика

Нестабильная стенокардия (НС) — это обострение ишемической болезни сердца (ИБС), при котором симптомы поражения сердечных сосудов быстро прогрессируют.

Причины заболевания

Причиной нестабильной стенокардии при ИБС является разрыв ранее образованной в просвете коронарной артерии фиброзной бляшки. Это приводит к образованию тромба, препятствующего полноценному снабжению кровью миокарда сердца. Результат – гипоксия сердечной мышцы. Повреждение цельности бляшки может быть вызвано:

  • избытком жировых отложений непосредственно внутри самой бляшки;
  • воспалением;
  • нехваткой коллагена;
  • отклонениями, касающиеся гемодинамики.
Причины заболевания

Вызвать развитие нестабильной стенокардии могут:

  • усиление склеивающих способностей тромбоцитов;
  • кровоизлияние внутрь бляшки;
  • местное сужение просвета коронарных сосудов сердца из-за выброса гормона серотонина либо тромбоксана;
  • снижением эндотелием своих антитромботических свойств.

Спровоцирована нестабильная стенокардия может быть следующими заболеваниями и состояниями организма:

  • сахарный диабет;
  • генетическая предрасположенность, если у родственников была установлена ИБС;
  • стабильное повышение АД;
  • изменения качества крови и ее загущение;
  • наличие лишнего веса;
  • высокий/низкий уровень холестерина крови;
  • малоподвижный образ жизни;
Причины заболевания
  • наличие мужских гендерных признаков у женщин;
  • никотиновая зависимость;
  • старость.

Совет! Лечение данной патологии сердца всегда проводится стационарно.

Факторы риска

Как бы ни хотелось избежать стенокардии, важно понимать — не все факторы риска можно скорректировать. К сожалению, шансы заболеть передаются по наследству. Приступы стенокардии почти неизбежно проявляются у пожилых людей.

Однако, есть немало факторов риска, с которыми можно и нужно бороться. Из жизни человека, склонного к заболеваниям сердца, достаточно исключить всего несколько опасных привычек — и свое разрушительное действие прекратит целый ряд факторов-провокаторов. Например, если человек изменит свои пищевые пристрастия, отдав предпочтение легкой, питательной, правильно приготовленной пище, его вес придет в норму. Снизится холестерин и артериальное давление. А значит, станет меньше факторов риска, из-за которых сердцу тяжелее справляться со своими задачами.

Среди факторов риска, которые можно устранить:

  • повышенное содержание холестерина и других липидных фракций в крови. Это провоцирует отложение холестерина в артериях и еще большее сужение коронарного просвета, образование тромбов;
  • избыточная масса тела;
  • малоподвижный образ жизни;
  • курение. Никотин вызывает кислородное голодание и искусственное сужение артерий. У курильщиков повышается артериальное давление и стенокардия наступает раньше, чем у тех, кто не имеет вредных привычек.
  • высокие психоэмоциональные нагрузки и стресс. При этом происходит ангиоспазм и резкое повышение давления. Следствием может стать не только приступ стенокардии, но и инфаркт.
  • прием женщинами гормональных контрацептивов.

Гораздо сложнее справиться с болезнью, если у вас наблюдаются следующие патологии:

  • повышенное давление. Оно вызывает напряжение мышцы миокарда;
  • общая слабость, интоксикация. Ослабленный организм плохо справляется с поставкой кислорода в сердечную мышцу, поэтому анемия часто влечет приступы учащенного сердцебиения;
  • сахарный диабет;
  • повышенная вязкость крови. Это приводит к возникновению тромбов, еще большему сужению просвета сосудов и слабости миокарда;
  • дисфункция эндотелия;
  • ранняя менопауза.

Особенно опасен метаболический синдром, когда у пациента присутствует сразу несколько факторов риска: лишний вес, высокое артериальное давление, повышенное содержание холестерина в крови.

Методы диагностики

Наличие у человека ИБС говорит о необходимости тщательно следить за своим здоровьем и оперативно реагировать на происходящие приступы. Чтобы начать адекватное и своевременное лечение нестабильной стенокардии, следует обратиться за помощью к специалистам и пройти комплексную диагностику. При проявлении характерных симптомов врач собирает анамнез, выясняет причины и обстоятельства болевых приступов и других признаков. В основном НСС проверяют на ЭКГ. На электрокардиограмме удаётся получить информацию о текущем состоянии сердечной мышцы и особенностях поведения миокарда.

Если лечение проходит в стационаре, врачи применяют метод холтеровского мониторинга. Для этого подсоединяют к пациенту специальный аппарат, который считывает данные на ЭКГ в течение суток, после чего даётся оценка изменениям кардиограммы. Для уточнения тактики лечения к кардиограмме прикладывают результаты лабораторных исследований. Для этого следует сдать образцы крови для общего и биохимического анализа. Методика ультразвукового исследования нужна для просмотра сокращений миокарда и диагностики снижения сердечных выбросов.

Методы диагностики

Чтобы проверить состояние проходимости коронарных сосудов, используют метод ангиограммы путём введения специального контрактного состава. Диагностический комплекс мероприятий, в который входят электрокардиографический, ультразвуковой и лабораторный методы исследования, необходим для подтверждения диагноза нестабильной стенокардии сердца и подбора оптимальной тактики лечения.

Читайте также:  Системный васкулит: виды, причины, симптомы, лечение

Специфика классификации нестабильной стенокардии

Данное заболевание имеет определенную классификацию, которая помогает во время проведения диагностики отнести выявленное поражение сердечной мышцы к конкретному виду: это дает возможность определить наиболее действенную схему лекарственного воздействия на организм больного, чтобы исключить вероятность негативных проявлений при лечении и остановить развитие патологического процесса. В зависимости от стадии нестабильной стенокардии болезнь делят на 4 вида:

  1. Первичная – она дает о себе знать рядом характерных проявлений в виде появления болезненности в области грудной клетки, которая увеличивается при увеличении физической или эмоциональной нагрузки. Длиться она может на протяжении 2 месяцев с различными разбежками.
  2. Постинфарктное состояние, которое имеет протяженность незначительную (порядка 2 дней с момента инфаркта миокарда) и проявляется периодами смены острой стадии и периода ремиссии. Также данная форма может возникать в течение острого периода, который длится до 8 недель.
  3. Прогрессирующая, имеющая характерные проявления при наступлении острого периода с характерными проявлениями, при этом частоты приступов увеличивается, время скачков ритма сокращения сердца удлиняется, а самочувствие ухудшается.
  4. Разновидность стенокардии Принцметала, характеризующаяся сужением просвета сосудов в результате частых их спазмов при выбросе серотонина в кровь, без образования холестериновых бляшек.

Степень тяжести течения болезни, а также давность возникновения тоже могут стать основой для проведения классификации нестабильной стенокардии. Классификация нестабильной стенокардии по Браунвальду выглядит следующим образом:

  • Первая степень, при которой прогрессирование болезни началось более чем 2 месяца назад, симптоматика проявляется всё более активно: боли становятся все более ощутимо, область болезненности постепенно увеличивается, общее самочувствие больного постоянно ухудшается.
  • Вторая стадия отмечается при постоянных болях, первые приступы регистрировались менее чем 2 месяца назад.
  • При третьей стадии болезненность отмечается на протяжении последних 2-3 дней.

На проявления болезни, ее течение во многом влияют такие показатели, как наличие сопутствующих поражений, имеющийся инфаркт миокарда. В соответствии с этим также имеется определенное деление видов болезни:

Специфика классификации нестабильной стенокардии
  • 1 категория, в которую входят случаи возникновение нестабильной стенокардии, отмечающиеся вследствие заболеваний, не связанных напрямую с основным поражениям. К ним следует отнести ухудшение гемодинамики, нарушения в работе пищеварительной системы, при острой инфекции и малокровии.
  • 2 категория – сюда входят случаи регистрации нестабильной стенокардии, возникшей в результате сердечных патологий.
  • 3 категория характеризуется как следствие перенесенного инфаркта миокарда.

Существует также разделение данного вида стенокардии в зависимости от интенсивности проявлений и факторов, вызвавших данное патологическое состояние. Классификация в данном случае выглядит следующим образом:

  • 1 класс, определяемый наличием болезненности в области груди или левой части спины с отдачей в верхнюю конечность, проявляется при увеличении получаемой нагрузки (физической либо психоэмоциональной). Длительность проявления болей может превышать период в 2 месяца. Приступы имеют яркое выражение, симптоматика – характерная для заболевания;
  • для 2-го класса характерно наличие болей даже в спокойном состоянии. Первые проявления были отмечены не менее 2 месяцев назад;
  • 3 класс – ситуации выявления нестабильной стенокардии в виде обострения, которое возникло в течение последних 2 суток.

Диагностирование данного заболевания позволяет определить не только его наличие, но и форму, степень тяжести поражения, а также класс, к которому оно относится. Это в значительной мере облегчает составление наиболее результативной схемы лечебного воздействия.

Недостаточность лечения чревата возникновением серьезных осложнений, а также может вызвать риска летального исхода. Потому своевременное обнаружение данной патологии, оказание на нее соответствующего воздействия и быстрое проведение адекватного лечения дает возможность скорейшего устранения характерной симптоматики и улучшения состояния больного.

Лечение ИБС стенокардии — напряжения, прогрессирующая, нестабильная

ИБС  — ишемическая болезнь сердца – опасный недуг, которая объединяет атеросклеротический кардиосклероз, инфаркт миокарда и стенокардию. Как правило, ИБС возникает вследствие недостаточного поступления крови в коронарные артерии сердца по причине уменьшения их просвета.

Лечение ИБС стенокардии

Лечение ИБС стенокардии разделяется на несколько этапов. Сегодня применяют различные методики для лечения, которые помогают остановить развитие ИБС. Но стоит учесть, что полностью вылечить такой недуг современная медицина не способна. Лучше всего вовремя заняться лечебными процедурами, которые предотвратят распространение болезни, а также улучшат продолжительность жизни больного.

Читайте также:  Показания к суточному мониторингу артериального давления (СМАД)

Классификация:

  1. Стабильная ИБС напряжения;
  2. Нестабильная;
  3. Впервые возникшая ИБС;
  4. Прогрессирующая;
  5. Послеоперационная, ранняя постинфарктная;
  6. Спонтанная (вариантная или вазоспастическая).

Лечение ИБС стенокардия напряжения

Лечение ИБС стенокардия напряжения – в больше степени зависит от того, как быстро у больного начнется изменение в положительную сторону между необходимостью миокарда в молекулах кислорода, а также его доставкой. Сегодня это можно достигнуть несколькими методами:

способность доставлять к ишемизированные зоны достаточно крови при помощи коронарной системы; потребности в кислороде самой миокарды.

Для этого используются следующие медикаментозные средства из группы антиангинальных лекарств:

Лечение ИБС стенокардии — напряжения, прогрессирующая, нестабильная
  1. Антагонисты кальция;
  2. Блокаторы бета-адренорецепторов;
  3. Нитросодержащие препараты.

Кроме медицинских препаратов, важным этапом для успешного лечения ИБС выступают следующие факторы:

  • Здоровый образ жизни;
  • Полностью здоровый рацион;
  • Снижение артериального давления;
  • Нормализация, холестерина, сахара в крови;
  • Здоровый и продолжительный сон;
  • Физическая активность;
  • Другие факторы реабилитации.

Лечение ИБС прогрессирующей и нестабильной стенокардии

Лечение ИБС прогрессирующая и нестабильная стенокардия в ряде случаев потребует госпитализации. Зачастую при выраженном атеросклерозе в коронарных артериях может потребоваться хирургическая помощь.

В этом случае лекарственные препараты не способны увеличить просвет артерии или уменьшить размер величину холестериновой бляшки.

Также существуют и тяжелые случаи в медицинской практике, когда потребуется пересадка сердца.

Основные препараты для лечения нестабильной или прогрессирующей стенокардии:

  1. Антагонисты кальция или блокаторы кальциевых каналов;
  2.  Органические нитраты;
  3. Комбинированная терапия.
  4. Метаболические средства

Лечение

Пациентов с НС госпитализируют, назначают постельный режим и включают систему мониторинга за работой сердца и сатурацией — степенью насыщением крови кислородом.

Лечение при нестабильной стенокардии направлено на:

  • снижение потребности миокарда в кислороде;
  • облегчение доставки кислорода к кардиомиоцитам;
  • сведение к минимуму риска развития инфаркта миокарда и его осложнений (внезапной сердечной смерти или сердечной недостаточности).

Медикаментозная терапия

В первую очередь пациенту дают антиангинальные препараты, купирующие (прекращающие) приступ загруженной боли. К ним относятся:

  • нитраты — расширяют преимущественно вены и уменьшают преднагрузку на сердце (приток венозной крови), что способствует снижение потребности в кислороде;
  • блокаторы кальциевых каналов — снимают спазм артерий, снижают артериальное давление и силу сокращения миокарда, в результате уменьшается постнагрузка, которую должен преодолевать левый желудочек;
  • бета-блокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм, что значительно облегчает работу сердца в условиях дефицит кислорода.

Согласно рекомендациям ESC (Европейского общества кардиологов), бета-блокаторы уменьшают турбулентность кровотока в области атеросклеротической бляшки, уменьшая риск дестабилизации.

Помимо антиангинальных препаратов, при НС обязательно назначают:

  • медикаменты, предупреждающие образование тромба на разных этапах, например, аспирин, клопидогрел, гепарин и антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa;
  • статины, которые снижают уровень холестерина в крови, а при обострении ИБС способны подавить воспаление внутри бляшки, предупреждая ее разрыв;
  • ингибиторы АПФ, подавляющие активацию стрессовой системы, которая усиливает сокращение сердца, повышает артериальное давление и потребность миокарда в кислороде.

Реперфузионная терапия

Ее цель — восстановить проходимость закупоренной коронарной артерии. Реперфузионную терапию выполняют тремя способами:

  1. Тромболизис. Внутривенно вводят фибринолитические вещества, которые разрушают тромб.
  2. Чрескожное коронарное вмешательство. Во время катетеризации сердца пациенту проводят баллонную ангиопластику (расширение суженной части артерии баллоном) либо устанавливают стенты — «пружинки», которые удерживают сосуд и предупреждают его повторное сужение.
  3. Коронарное шунтирование. Это открытая операция на сердце, при которой кардиохирург создает обходной путь (шунт) между аортой и коронарной артерией ниже места ее закупорки. Этот метод предпочтительнее при поражении ствола левой коронарной артерии, дисфункции левого желудочка и сахарном диабете.

Признаки и симптоматика

Клинические проявления нестабильной стенокардии являются довольно разнообразными и неспецифическими. Наиболее в диагностическом плане показательным симптомом считается жгучая боль за грудиной.

К другим клиническим проявлениям относят:

  • слабость;
  • головокружение;
  • появление липкого холодного пота;
  • боль, иррадиирущая в левую часть туловища;
  • потеря сознания;
  • нехватка воздуха;
  • возникновение необъяснимого страха смерти.
Признаки и симптоматика

При развитии стабильной стенокардии существует высокая вероятность того, что патология перестанет быть таковой и перерастет в нестабильную форму, заподозрить развитие этого процесса можно, основываясь на таких признаках:

  • болевые приступы стали возникать гораздо чаще, чем раньше;
  • интенсивность болевого синдрома становится более высокой;
  • продолжительного приступа увеличивается и длится более десяти–пятнадцати минут, после чего он самостоятельно проходит;
  • прием «Нитроглицерина» не всегда позволяет избавиться от неприятных симптомов.

Только собрав полные данные всех обследований, ставят соответствующий диагноз

Читайте также:  Проявление и методы лечения экстрасистолии у ребенка

Шкала риска TIMI

Фиброзная бляшка может разрушиться вследствие воспалительных процессов, избытка жировых отложений, нарушений гемодинамики или недостатка коллагена.

Эта классификация учитывает клиническую картину и изменения ЭКГ. ЭКГ при поступлении помогает оценить риск при нестабильной стенокардии. Отклонение сегмента ST (депрессия или преходящий подъем) не менее 0,5 мм или предшествующая блокада левой ножки пучка Гиса говорят о повышенном риске смерти в течение года. Отрицательные зубцы Т самостоятельного прогностического значения не имеют.

Высокий риск Средний риск Низкий риск
Хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого риска и хотя бы один из следующих признаков Несоответствие критериям высокого и среднего риска
Длительный приступ стенокардии (> 20 мин), продолжающийся по настоящее время Длительный (> 20 мин), но в настоящий момент разрешившийся приступ стенокардии Учащение или утяжеление стенокардии
Отек легких, вероятнее всего, вызванный ишемией миокарда Стенокардия покоя (> 20 мин или прекратившаяся в покое или после приема нитроглицерина под язык) Снижение уровня нагрузки, вызывающей стенокардию
Стенокардия покоя с подъемом или депрессией сегмента ST > 1 мм Ночные приступы стенокардии Впервые возникшая стенокардия (от 2 нед до 2 мес)
Стенокардия с появлением или усилением влажных хрипов, III тона или шума митральной регургитации Стенокардия с преходящими изменениями зубцов Т Отсутствие новых изменений ЭКГ или нормальная ЭКГ
Стенокардия с артериальной гипотонией Тяжелая стенокардия, впервые возникшая за последние 2 нед
Повышение уровня маркеров некроза миокарда Патологические зубцы Q или депрессия сегмента ST в нескольких отведениях в покое
Возраст старше 65 лет

Шкала TIMI основана на исследованиях TIMI IIВ и ESSENCE. Она учитывает возраст, клиническую картину, изменения ЭКГ и повышение уровня маркеров некроза миокарда. Высокий балл по шкале TIMI говорит о высоком риске смерти, инфаркта миокарда и повторной ишемии, требующей реваскуляризации.

Баллы  (каждый фактор риска добавляет один балл, максимум 7 баллов)
Возраст > 65 лет
Наличие трех и более факторов риска атеросклероза
Ранее выявленный стеноз коронарной артерии более 50% диаметра
Подъем или депрессия сегмента ST на ЭКГ при поступлении
Два и более приступа стенокардии за последние 24 ч
Прием аспирина в течение последних 7 сут
Повышение маркеров некроза миокарда
Число баллов Риск смерти или инфаркта миокарда в ближайшие 2 нед, %
0-1 4,7
2 8,3
3 13,2
4 19,9
5 26,2
6-7 40,9

Прогноз

Прогноз при нестабильной стенокардии. 1. При отсутствии атеросклеротического поражения коронарных артерий (вазоспастическая форма) болезнь протекает благоприятно — состояние больных быстро стабилизируется при медикаментозной терапии, частота развития инфаркта миокарда и случаев внезапной смерти в ближайший и отдаленный периоды минимальная. 2. Прогноз хуже при распространенном критическом поражении коронарных артерий (сужение двух или трех сосудов одновременно) — частота развития инфаркта миокарда как в ближайшем, так и в отдаленном периоде более значительна, медикаментозная терапия менее эффективна. 3. При наличии дисфункции левого желудочка — значительном снижении фракции изгнания и повышении конечного диастолического давления в левом желудочке прогноз также оценивается как плохой. В этих случаях, как правило, выявляются рубцы в миокарде, связанные с перенесенным ранее инфарктом миокарда. 4. При поражении главного ствола левой коронарной артерии, изолированном или в сочетании с другими поражениями, прогноз нестабильной стенокардии наиболее неблагоприятен, а медикаментозное лечение наименее перспективно.

источник

Патогенез

Основные патогенетические механизмы дестабилизации стенокардии связаны с формированием тромбоцитарного агрегата. Развитию тромбоза коронарной артерии предшествует поражение сосудистой стенки атеросклеротическими бляшками с их последующим разрывом. Чаще ему подвергаются липидные образования, которые обладают обширным подвижным растущим ядром, занимающим более половины их объема, и тонкой соединительнотканной оболочкой. В такой бляшке обычно присутствует значительное количество лимфоцитов и макрофагов, способных быстро инициировать воспалительную реакцию.

Надрыву способствует критическая масса бляшки, окисление ее содержимого, высокое артериальное давление и физические нагрузки. Затем начинается процесс тромбообразования с активацией факторов свертывания крови. Сформированный агрегат состоит из фибрина, эритроцитов и лейкоцитов, обычно имеет протяженность около 1 см. Нестабильная стенокардия также может развиваться на фоне коронароспазма, обусловленного нарушением функции эндотелия и повышением его чувствительности к вазоконстриктивным веществам.