Неотложная помощь при хронической сердечной недостаточности

«Если вы поднялись на второй этаж и почувствовали одышку – это признак того, что сердце работает плохо»

Этиология 

К правожелудочковой недостаточности чаще всего приводит левожелудочковая недостаточность. Изолированная правожелудочковая недостаточность может развиться вследствие артериальной гипертензии, поражения митрального или трехстворчатого клапана, рестриктивной или инфильтративной кардиомиопатии, вирусного или идиопатического миокардита, а также в результате некоторых врожденных пороков сердца (ВПС). Правосторонняя недостаточность сердца отличается от левосторонней двумя важными особенностями: 

  • при правосторонней недостаточности минутный объем и артериальное давление, как правило, снижены; 
  • при правосторонней недостаточности накопление жидкости происходит главным образом в зависимых частях тела, а не в легких. 

Наиболее частые причинные факторы левожелудочковой недостаточности — гипертензия, поражение коронарных артерий, заболевание аортального или митрального клапана и застойная (дилатирующая) кардиомиопатия — угнетают сердечный выброс. Менее часто сердечная недостаточность возникает при повышении минутного объема, когда левый желудочек оказывается не в состоянии удовлетворить резко возросшие потребности организма в кровотоке, как это иногда наблюдается при гипертиреоидизме, септическом шоке, артериовенозных шунтах или болезни Педжета. 

Как отмечается ниже, существуют компенсаторные реакции, направленные на сохранение минутного объема, поэтому при легком или умеренном нарушении насосной функции желудочков симптомы у больных могут отсутствовать, если только потребности в кровотоке остаются достаточно скромными и стабильными. Однако не исключено возникновение других факторов, требующих увеличения минутного объема и провоцирующих появление клинических симптомов и признаков сердечной недостаточности. Факторами, наиболее часто провоцирующими сердечную недостаточность, являются: 

  • сердечная тахиаритмия, такая, как трепетание предсердий; 
  • острая ишемия или инфаркт миокарда; 
  • отмена таких препаратов, как диуретики; 
  • повышенное потребление натрия; 
  • введение препаратов, ухудшающих функцию миокарда, таких как блокаторы бета-адренорецепторов или антагонисты кальциевых каналов; 
  • чрезмерная физическая нагрузка. 

Острая левосторонняя сердечная недостаточность обычно вызывает отек легких. Однако развитие легочного отека может быть обусловлено и несердечными факторами. 

Классификация

Существует несколько классификаций подобного заболевания, которые будут отличаться в зависимости от тяжести и характера протекания недуга.

Таким образом, выделяют две формы течения такой патологии:

  • острая левожелудочковая недостаточность – характеризуется резким возникновением характерной симптоматики, что приводит к значительному ухудшению состояния человека. При этом существует вероятность развития аритмического, рефлекторного и кардиогенного шока;
  • хроническая левожелудочковая недостаточность – появляется в случаях прогрессирования ранее диагностированной сердечной недостаточности.

Классификация недуга по мере выраженности характерной симптоматики предусматривает разделение болезни на несколько стадий тяжести:

  • начальная – отличается незначительным выражением клинических проявлений только при сильной физической нагрузке. В состоянии покоя признаки не выявляются;
  • среднетяжелая – наблюдается появление симптомов как при физической активности, так и в состоянии покоя;
  • терминальная – приводит к необратимым изменениям в жизненно важных внутренних органах.

В зависимости от типа гемодинамики, от того, какой желудочек сердца поражен, а также от некоторых особенностей патогенеза различают следующие клинические варианты ОСН.

С застойным типом гемодинамики:

  • правожелудочковую (венозный застой в большом круге кровообращения);
  • левожелудочковую (сердечная астма, отек легких).

С гипокинетическим типом гемодинамики (синдром малого выброса — кардиогенный шок):

  • аритмический шок;
  • рефлекторный шок;
  • истинный шок.

По длительности течения отека легких различают:

  • молниеносный приводит к летальному исходу в течение нескольких минут;
  • острый (до 4 ч) обычно наблюдается при инфаркте миокарда, черепно-мозговой травме, анафилактическом шоке и др. Клинически характеризуется столь бурным течением, что даже немедленные реанимационные мероприятия не всегда предупреждают летальный исход;
  • подострый отличается волнообразным течением: симптомы его нередко нарастают постепенно, то усиливаясь, то ослабевая. Чаще это свойственно эндогенной интоксикации (печеночная недостаточность, уремия и др.);
  • затяжной (от 12 ч до нескольких суток) возникает, если заболевание протекает на фоне хронической сердечной недостаточности, хронических неспецифических заболеваний легких. При этом такие характерные клинические признаки отека легких, как одышка, цианоз, пенистая мокрота и влажные хрипы в легких, могут отсутствовать.
Читайте также:  Признаки и лечение инфаркта головного мозга

Классификация по Киллипу основана на клинической симптоматике и результатах рентгенографии органов грудной клетки. Классификация применяется преимущественно для сердечной недостаточности при инфаркте миокарда, но может применяться при сердечной недостаточности de novo.

Выделяют четыре стадии (класса) тяжести:

  • I – нет признаков СН.
  • II – СН (влажные хрипы в нижней половине легочных полей, третий тон, признаки венозной гипертензии в легких).
  • III – тяжелая СН (явный отек легких; влажные хрипы распространяются более чем на нижнюю половину легочных полей).
  • IV – кардиогенный шок (Ј САД 90 мм рт. ст. с признаками периферической вазоконстрикции: олигурия, цианоз, потливость).

Лечение ХСН

Хроническая сердечная недостаточность развивается постепенно на фоне какого-либо заболевания сердца и сосудов, поэтому должны лечиться не только симптомы сердечной недостаточности, но и основное заболевание. Важное значение в лечении имеет соблюдение диеты и соответствующего образа жизни.

При ХСН больной должен соблюдать диету. Она должна быть довольно калорийной, но при этом легкоусвояемой, содержать много белка и витаминов. Следует ограничить потребление соли и воды, поскольку они способствуют появлению отеков и повышению артериального давления. Хорошей привычкой для больного ХСН станет регулярное взвешивание, поскольку это позволит вовремя заметить скопившуюся в организме лишнюю жидкость.

Лечение ХСН

Кроме этого, не следует недооценивать физические нагрузки. Гиподинамия плохо сказывается на любом человеке, а при ХСН она тем более опасна. Физическая нагрузка должна подбираться индивидуально, в зависимости от основного заболевания и общего состояния организма. Следует отдать предпочтение ходьбе или легкому бегу, много гулять на свежем воздухе. Пациентам с ХСН не рекомендуется длительное время находиться в жарком влажном климате.

При легком течении болезни и под врачебным контролем возможно лечение сердечной недостаточности и народными средствами, однако при возникновении каких-либо ухудшений состояния здоровья следует немедленно обращаться к врачу для своевременной диагностики и корректировки лечения.

Острая правожелудочковая недостаточность

Патогенез

Острая правожелудочковая недостаточность является следствием внезапного ослабления деятельности правого желудочка. При этом развивается застой крови в венах большого круга кровообращения, повышается венозное давление, переполняется кровью и увеличивается в размере печень. Эта форма недостаточности сердца наблюдается при крупозной пневмонии, эмфиземе легких, кифосколиотической недостаточности сердца, легочно-сердечной недостаточности (cor pulmonale) и поражениях трехстворчатого клапана.

Клиническая картина при острой недостаточности правого сердца характеризуется следующими чертами. Положение больного в постели вынужденное: для облегчения самочувствия он старается лечь повыше. Губы, нос, конечности цианотичны (акроцианоз). Шейные вены набухшие, отмечается их пульсация. Печень увеличена, пальпация ее болезненна. Отеков нет.

Такие признаки характерны и для хронической сердечной недостаточности. Существенным отличием этих двух состояний является острое развитие указанных симптомов в одних случаях и хроническое течение с медленным нарастанием недостаточности кровообращения в течение месяцев и даже лет — в других. Следует подчеркнуть, что застойная печень является важным симптомом острой правожелудочковой недостаточности.

Печень быстро (за несколько часов) увеличивается в размере и при пальпации, как правило, бывает болезненной. Нередко больные жалуются на самостоятельные боли в правом подреберье, которые при остром застое обусловлены резким растяжением печеночной капсулы. В случае хронического застоя увеличенная печень при пальпации менее болезненна.

Увеличение печени, отмечаемое во всех случаях острой правожелудочковой недостаточности, является дифференциально-диагностическим признаком. При левожелудочковой недостаточности печень не изменяется, а имеются явления застоя крови в малом круге. Увеличение печени при левожелудочковой недостаточности указывает на то, что к ней присоединилась недостаточность правого желудочка.

Отеки, скопление жидкости в брюшной полости (асцит) и в плевральных полостях (гидроторакс) являются также признаками правожелудочковой недостаточности, но характерными для затянувшегося и хронического процесса. Ниже мы приводим дифференциально-диагностические признаки острой и хронической недостаточности сердца, которые имеют не только отличительные, но и ряд общих черт (см. таблицу).

Диагностика

Кашля, отечности ног и других признаков сердечной недостаточности мало для постановки диагноза. Необходимо провести ряд дополнительных клинических и инструментальных обследований.

Изначально записывают ЭКГ. Изменений, которые видны на кардиограмме при ХСН, являются неспецифическими, то есть они характерны и для других патологий, а не только для хронической сердечной недостаточности.

ВНИМАНИЕ! ЭКГ является первым показательным методом диагностики при острой сердечной недостаточности.

На ЭКГ возможны сопутствующие синдромы нарушения проводимости импульсов или автоматизма сердца. Также можно увидеть гипертрофию желудочков по косвенным признакам высоты зубца R.

Например, если в грудных отведениях (от V1-V6) зубец R увеличивается от 1 к 6, то это один из признаков гипертрофии левого желудочка и одна из причин сердечно-сосудистой недостаточности.

Диагностика

Затем проводят ЭхоКГ с допплером. Оценивают фракцию выброса крови из желудочков, скорость кровотока, наличие возможной регургитации, возвращения крови в камеры.

Рентгенограмма грудной клетки также выполняется при ХСН. На ней можно увидеть кардиомегалию, то есть увеличение сердца в размерах, застойные явления в легких, отек легких, плевральный выпот и даже застойную пневмонию при сердечной недостаточности.

Проводят общий анализ крови, определяют выделительную функцию почек при помощи подсчета СКФ (скорости клубочковой фильтрации). По возможности делают определение количества натрийуретических пептидов NT-pro BNP и BNP.

ВНИМАНИЕ! Заподозрить ХСН можно когда NT-pro BNP ≥ 125 пкг/мл или BNP ≥ 35 пкг/мл.

Диагностика

Обследованием занимаются специалисты по кардиологии. Действовать нужно быстро, чтобы не упустить удачный момент для коррекции состояния. Перечень мероприятий примерно одинаковый.

  • Устный опрос больного. Чтобы составить полную клиническую картину и выдвинуть гипотезы относительно диагноза.
  • Сбор анамнеза. Перенесенные болезни, образ жизни, привычки, семейная история и прочие факторы подлежат уточнению.
  • Измерение артериального давления. Также частоты сердечных сокращений.
  • Суточная оценка тех же показателей посредством мониторирования по Холтеру. Дает много информации.
  • Электрокардиография. Для определения функционального состояния сердца. Требует тщательной расшифровки. В руках грамотного врача — ценный источник полезных сведений.
  • Эхокардиография. Дает возможность визуализировать ткани кардиальных и окружающих структур. Без этого не обойтись в рамках диагностики. Дает возможность оценить степень органических изменений.
  • Специализированные тесты. Используются для раннего выявления кардиальной недостаточности. Имеют физическую природу, включают нагрузки (приседания). Потому противопоказаны на развитых этапах, начиная со второго. Вероятны осложнения.
  • Биохимический и стандартный клинический анализы крови.
  • УЗИ печени, почек. Для оценки степени вовлечения этих органов в патологический процесс.
  • МРТ сердца, головного мозга при необходимости. Требуются редко.
  • Дуплексное сканирование церебральных структур. Чтобы понять, насколько качественно они снабжаются полезными веществами и кислородом.
  • Рентген грудной клетки. В рамках диагностики нарушений работы легких.
Читайте также:  Сильное сердцебиение: причины и что делать?

Это не исчерпывающий перечень. Заболевание многогранное, потому на усмотрение специалиста список может быть изменен в ту или иную сторону.

Клинические разновидности сердечной недостаточности

  1. Острая сердечная недостаточность — внезапное нарушение насосной функции сердца.

Три клинических проявления: сердечная астма и отёк лёгких, кардиогенный шок.

Сердечная астма   (удушье, пароксизмальная ночная одышка) возникает в результате застоя крови в малом круге кровообращения как проявление увеличения давления крови в сосудах малого круга кровообращения и интерстициального отёка лёгких.

    Интерстициальный отёк лёгких — отёк паренхимы лёгких без выхода транссуда­та в просвет альвеол. Клинически проявляется одышкой и кашлем без мокроты.

Отёк лёгких, или альвеолярный отёк лёгких является следствием прогрессирования сердечной астмы.

Альвеолярный отёк лёгких характеризуется транссудацией плазмы в просвет аль­веол. У больных появляется кашель с отделением пенистой мокроты, удушье, в лёгких выслушиваются влажные хрипы.

Кардиогенный шок развивается в результате острого выраженного сни­жения сердечного выброса. Возникает при обширном инфаркте миокарда.

2. Хроническая сердечная недостаточность возникает при ряде заболеваний. Характеризуется развитием одышки при физической нагрузке, а затем и в покое; периферическими отёками и развитием изменений во всех органах и тканях.

Скачать презентацию можно по данной ссылке >>>>>

Заключение

Правильно подобранное и выполненное лечение, самоконтроль и наблюдение врача, изменение привычек — залог полноценной жизни с сердечной недостаточностью или без нее.

При появлении первых симптомов сердечной недостаточности не откладывайте визит к врачу.

Источники

  1. Клинические рекомендации. Хроническая сердечная недостаточность. Год утверждения: 2020.
  2. М. А. Жанузаков, Т. М. Абдирова, В. П. Селедцов, А. М. Мукатова, Д. Ж. Екибаева, Д. А. Нуркина, К. С. Ахметова, М. К. Мусимхан, К. Ш. Шадиева, Сайран Мейман. Хроническая сердечная недостаточность: диагностика и лечение. – Алматы, 2013.

Первая помощь при ПСН

Важно оказать помощь при правожелудочковой сердечной недостаточности. Надо устранить причину, приведшую к недугу. Следует вылечить все сопутствующие болезни, в том числе затрагивающие дыхательную систему. Необходимо принять меры для ликвидации пневмоторакса. Если в дыхательных путях присутствует инородное тело, надо убрать его. При наличии бронхоспазма проводится соответствующее лечение. Если увеличена сопротивляемость в малом круге кровообращения, назначается раствор эуфиллина. Чтобы снизить давление, нужно провести оксигенотерапию.

В процессе лечения применяются сердечные гликозиды. Препараты принимаются с предельной осторожностью.

Если у человека порок сердца, врач выписывает миотропные средства, например, «Но-шпу». А также необходимы бета-адреналиноблокаторы. Нужно уменьшить спазмы правого желудочка и нагрузку на этот орган.

При острой тромбоэмболии назначаются «Гепарин», фибринолитические лекарства. При остановке дыхания требуется реанимация. Острая сердечная недостаточность лечится с применением разных лекарств. Больной принимает гликозиды, восстанавливающие функционирование миокарда, средства для восстановления дыхания.

При приеме сердечных гликозидов достигается хорошее инотропное действие, повышается сократительная способность миокарда. С помощью таких средств восстанавливается белково-углеводный обмен, электролитный баланс. Сердечные гликозиды оказывают положительное воздействие: восстанавливают кровоток, снижают венозное давление. Они используются при острой, а также хронической форме болезни. Врач назначает их при нарушенном ритме сердца, при тахиаритмии и пневмонии.