Митральное протезирование. Пластика митрального клапана

Митральная недостаточность — разновидность пороков сердца клапанного типа. Патогенез обусловливается неполным закрытием митрального отверстия, чему предшествуют нарушения строения створок, тканей, находящихся под клапанами.

ЭхоКГ признаки пороков сердца

Во время систолы движения створок аортального клапана в норме выглядят в виде “коробочки”; во время диастолы – в виде прямой линии; расхождение створок аортального клапана при систоле 1,8-2 см.

Характерные симптомы сердечных пороков:

  • недостаточность аортального клапана:
    • несмыкание створок клапана в диастолу;
    • снижение скорости диагностического прикрытия передней створки митрального клапана;
    • значительная дилатация полости левого желудочка;
    • увеличение толщины стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки;
    • в систолу и диастолу увеличение амплитуды и скорости движения задней стенки левого желудочка и межжелудочковой перегородки.

    Рис. ЭхоКГ недостаточности аортального клапана.

  • стеноз устья аорты:
    • более интенсивное отражение сигнала от створок, степень их расхождения снижается;
    • утолщение створок клапана;
    • явное снижение амплитуды расхождения створок клапана во время систолы;
    • добавочный эхо-сигнал между передней створкой митрального клапана и межжелудочковой перегородкой, заметное расширение восходящей аорты, говорят в пользу выраженного дегенеративного перерождения створки клапана с возможным ее отрывом;
    • застойные явления в малом круге кровообращения с увеличением левого предсердия, после чего начинают увеличиваться и правые отделы, наблюдаются на поздних стадиях патологии.
  • сочетанного аортальный порок (плюс к описанным выше признакам):
    • выраженное увеличение объема левого желудочка в систолу и диастолу;
    • увеличение толщины стенки левого желудочка и массы миокарда;
    • умеренное снижение ударного объема и фракции выброса.
  • атеросклеротическое поражение аорты:
    • расширение просвета аорты;
    • утолщение стенки аорты.
  • аневризма аорты:
    • резкое увеличение диаметра аорты при смещении датчика вверх и медиально от уровня аортального клапана;
    • парадоксальное выпячивание стенки аорты вкупе с диффузным снижением амплитуды ее движения в области аневризмы;
    • расслаивающая аневризма характеризуется удвоением одной (обеих) стенок сосуда с формированием истинного и ложного просвета, при этом ложная стенка аорты, которая находится внутри просвета, тоньше истинной и амплитуда ее движения меньше.
  • недостаточность митрального клапана:
    • несмыкание его створок в систолу;
    • увеличение левого предсердия с повышением амплитуды сокращения его стенки;
    • дилатация полости левого желудочка с повышением сокращения его задней стенки и межжелудочковой перегородки;
    • гипертрофия миокарда левого желудочка;
    • возрастание ударного объема.
  • стеноз митрального клапана:
    • кровоток из левого предсердия в желудочек приобретает линейный характер;
    • в конце диастолы фиксируется явное снижение амплитуды пика А;
    • между скоростью прикрытия передней створки митрального клапана и степенью стенозирования левого АВ-узла существует корреляция;
    • задняя створка митрального клапана движется в одном направлении с передней (в норме они движутся противоположно);
    • с увеличением фиброза и кальциноза отражение створок становится все более утолщенным, интенсивным и слоистым; ударный объем умеренно снижен, фракция выброса на нижней границе нормы; переднезадний размер левого предсердия резко увеличивается; объем левого желудочка в норме; диаметр аорты при стенозе левого АВ-отверстия в норме; в систолу створки митрального клапана сомкнуты, но отражение от них явно утолщено; в диастолу степень расхождения створок клапана заментно снижается.
  • стеноз правого АВ-отверстия:
    • значительное снижение скорости диастолического прикрытия передней створки трикуспидального клапана;
    • отсутствие (резкое снижение) амплитуды амплитуды передней волны;
    • движение задней створки в одном направлении с передней.
  • ревматическое поражение трикуспидального клапана:
    • значительное утолщение от створок ТК;
    • отчетливое изменение конфигурации кривой при язвенной деформации.
  • трикуспидальная недостаточность:
    • значительное увеличение правых отделов сердца;
    • расширение правого предсердия в момент систолы желудочка.

Рис. ЭхоКГ недостаточности трикуспидального клапана.

Симптомы

Стеноз митрального клапана долгое время может протекать бессимптомно. С момента первой инфекционной атаки (после ревматизма, скарлатины или ангины) до появления первых характерных жалоб больного, проживающего в условиях умеренного климата, может пройти около 20 лет, а с момента появления выраженной одышки (в покое) до смерти больного проходит около 5 лет. В жарких странах данный порок сердца прогрессирует быстрее.

При легком стенозе митрального клапана жалобы больными не предъявляются, но при их обследовании могут выявляться многие признаки нарушения в функционировании митрального клапана (повышение венозного давления, сужение просвета между левым предсердием и желудочком, увеличением размеров левого предсердия). Резкий подъем венозного давления, который может вызываться различными предрасполагающими факторами (физической нагрузкой, половым актом, беременностью, тиреотоксикозом, лихорадкой и другими состояниями), проявляется одышкой и кашлем. Впоследствии, при прогрессировании митрального стеноза, у больного резко снижается выносливость к физическим нагрузкам, они подсознательно пытаются ограничивать свою активность, появляются эпизоды сердечной астмы, тахикардия, аритмии (экстрасистолия, мерцательная аритмия, трепетание предсердий и др.) и может развиваться отек легкого. Развитие гипоксической энцефалопатии приводит к появлению головокружения и обмороков, которые провоцируются физической нагрузкой.

Критическим моментом в прогрессировании этого заболевания становится развитие постоянной формы мерцательной аритмии. У больного наблюдается усиление одышки и наблюдается кровохарканье. Со временем признаки застоя в легких становятся менее выраженными и протекают легче, но постоянно нарастающая легочная гипертензия приводит к развитию правожелудочковой недостаточности. У больного появляются жалобы на отеки, резкую слабость, тяжесть в правом подреберье, кардиалгии (у 10% пациентов) и могут выявляться признаки асцита и гидроторакса (чаще правостороннего).

Симптомы

При осмотре больного определяется цианоз губ и характерный малиново-цианотичный румянец на щеках (митральная бабочка). Во время перкуссии сердца выявляется смещение границ сердца влево. При выслушивании тонов сердца определяется усиление I тона (хлопающий тон) и добавочный III тон («ритм перепела»). При наличии выраженной легочной гипертензии и развитии недостаточности трикуспидального клапана во втором подреберье выявляется раздвоение и усиление II тона, а над мечевидным отростком грудины определяется систолический шум, который усиливается на пике вдоха.

Читайте также:  Препараты от давления при сердечной недостаточности

У таких больных часто наблюдаются заболевания дыхательной системы (бронхиты, бронхопневмонии и крупозные пневмонии), а отрыв тромбов, образующихся в левом предсердии, может приводить к тромбоэмболиям сосудов головного мозга, конечностей, почек или селезенки. При перекрытии тромбами просвета митрального клапана у больных появляется резкая боль в груди и обмороки.

Также стеноз митрального клапана может осложняться рецидивами ревматизма и инфекционным эндокардитом. Повторные эпизоды тромбоэмболии легочной артерии нередко заканчиваются развитием инфаркта легкого и приводят к смерти больного.

Причины развития порока и его классификация

  • Ревматизм (в 80% случаев);
  • Инфекционный, септический эндокардит;
  • СКВ, ревматоидный артрит, болезни накопления, амилоидоз;
  • Асимметричная гипертрофия ЛЖ при ГКМП;
  • ВПС (Синдром Лютембаше, открытый Боталлов проток, фиброэластоз миокарда, коарктация аорты, субаортальный стеноз);
  • Миксома;
  • Тромб в левом предсердии;
  • Карциноматоз;
  • Третичный сифилис;
  • Действие медикаментов (препараты на основе полыни);
  • Рестеноз после комиссуротомии, протезирования МК.

Виды митрального стеноза

Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация

По анатомической характеристике сужения:

Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация
  • Сужение по типу петлицы пиджака – клапан выглядит как перемычка с краевым срастанием фиброзированных створок, визуализируется небольшое укорочение хордальных нитей;
  • Воронкообразное сужение по типу «рыбьего рта» — створки клапана низко припаяны к сосочковым мышцам;
  • Стеноз сочетанного характера.
Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация

Степени сужения митрального клапана

Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация

У здорового человека площадь левого АВ устья 4-6 см 2 . Клинически стеноз проявляется при уменьшении площади до 2 см 2 . При сужении до 1 см 2 происходит резкое снижение толерантности к физическим нагрузкам.

Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация

По величине сужения МК стеноз делится на:

Причины развития порока и его классификация
Причины развития порока и его классификация
  • Минимальный стеноз;
  • Резкий – общая площадь менее 0,5 см 2 ;
  • Выраженный – площадь от 0,5 до 1 см 2 ;
  • Умеренный – сужение от 1 до 1,5 см 2 ;
  • Незначительный – площадь отверстия более 2 см 2 .
Причины развития порока и его классификация

Диагностика

На ЭКГ при митральном стенозе — признаки гипертрофии левого предсердия и правых камер.

Аускультация

  • хлопающий I тон
  • акцент II тона над легочной артерией
  • митральный щелчок
  • диастолический шум с эпицентром на верхушке и точке Боткина

-content/uploads/2019/10/

Видео 1. Эхокардиография при митральном стенозе. Кальциноз кольца митрального клапана. Задняя створка митрального клапана ограничена в раскрытии, в ее основании визуализируется округлый кальцинат (продолжение в Видео 2).

Эхокардиография

Диагностика

Возможности двухмерной эхокардиографии в диагностике митрального стеноза:

  • определение причины поражения аппарата митрального клапана

Возможные изменения морфологии аппарата митрального клапана:

  • комиссуральный вариант митрального стеноза
  • подклапанный (субвальвулярный) вариант митрального стеноза
  • наличие кальция в структурах митрального аппарата, степень кальциноза.

Планиметрический способ определения площади митрального отверстия.

Определение размеров левого предсердия.

Визуализация тромбов в левом предсердии.

-content/uploads/2019/10/

Видео 2. Умеренный кальциноз митрального клапана. Митральный стеноз 2 степени. Раскрытие створок митрального клапана ограничено. Визуализируется ускорение кровотока на митральном клапане и образование потока PISA (продолжение в Рис 2)

Ограничения при определении площади митрального отверстия планиметрическим способом

  • неадекватная плоскость сечения по короткой оси
  • наличие грубого кальциноза
  • первичная (предшествующая) комиссуротомия
  • вовлечение подклапанных структур

Допплерография

  1. оценка гемодинамической значимости митрального стеноза:
Диагностика
  • определение скорости кровотока
  • изменение формы спектрограммы трансмитрального кровотока
  • оценка степени турбулентности потока
  1. определение градиента давления между левым предсердием и левым желудочком:
  • определение максимального градиента давления
  • и среднего градиента давления
  1. вычисление площади митрального отверстия по методике PHT — определение времени полуспада давления.
  2. вычисление площади митрального отверстия по уравнению непрерывного потока.

Цветная допплерография при митральном стенозе

  • характеристика диастолического потока
  • выявление эксцентричного направления тока крови
  • оптимизация расположения КО для режима постоянного допплера
  • идентификация имеющихся регулирующих потоков

Степени тяжести сужения митрального отверстия по площади

нормальная площадь МО — 4-6 см2

I степень (легкий): МО ≥2,0 см2

II степень (умеренный): МО >1,0-2,0 см2

III степень (значительный): МО ≤ 1,0 см2

IV степень (критический): МО < 0,8 см2

Диагностика

Рис. 2. Допплерография при митральном стенозе. Градиенты давления на митральном клапане: максимальный градиент — 14,6 мм , средний градиент — 5,9 мм Митральный стеноз 2 степени.

Градиенты давления при разных степенях митрального стеноза

Максимальный градиент давления:

  • легкий стеноз: 7-12 мм рт. ст.
  • умеренный: 12-20 мм рт. ст
  • значительный: >20 мм рт. ст

Средний градиент давления:

  • легкий стеноз: <5 мм рт. ст.
  • умеренный: 5-10 мм рт. ст
  • значительный: >10 мм рт. ст
Читайте также:  Лфк при сердечной недостаточности

Рис. 3. Протезирование митрального клапана

Расшифровка эхокардиограммы

По окончании КТ или Эхо КГ, специалист производит расшифровку показателей. Если обнаружено отклонение от нормы, следует получить консультацию на предмет терапии.

Расшифровка эхокардиограммы может проводиться самим пациентом, если он обладает мед. образованием. Врач выдает на руки оригинал или копию протокола, а человек может сопоставить их с нормальным состоянием сердца.

Нормы здорового органа:

  • Фракционный выброс: диапазон 55% и 60%.
  • Ударный объем: от 60 мл до 100 мл.
  • Размер аорты: 2,1см – 4,1 см.
  • Толщина диастолы: от 0,75см до 1,1см.
  • Предсердие левой камеры обладает размером: от 1,9 см до 4см; правое в норме, если по размеру от 2,7см до 4,5см.
Расшифровка эхокардиограммы

Дополнительные нормы и показатели здорового органа можно посмотреть:

Благодаря отсутствию побочных эффектов и противопоказаний, КТ назначается любому пациенту. Таким образом, можно выявить одно или несколько заболеваний, воспалительные процессы и дисфункции сосудов. Дополнительные диагностики дают провести анализ кровообращения и клапанного аппарата.

Врожденный пролапс

Врожденный ПМК начинает формироваться еще внутриутробно и, после рождения ребенка, эта патология сочетается с проявлениями . В большинстве случаев порок сердца никак себя не проявляет, и вся симптоматика обусловлена именно расстройствами в работе нервной системы.

Симптомы

У таких детей часто наблюдаются эпизодические боли в области сердца и в грудной клетке. Они могут вызваться нарушением в функционировании нервной системы, и появляются после стрессовых ситуаций или эмоционального перенапряжения. Боли носят покалывающий или ноющий характер и не сопровождаются , одышкой или потерей сознания. Иногда они длятся несколько секунд или минут, но их продолжительность может составлять и несколько часов или даже дней.

У ребенка с вегето-сосудистой дистонией могут наблюдаться ощущения «замирания сердца», приступы сердцебиения и . Эти симптомы не связаны с нарушением работы сердца из-за дефекта митрального клапана и имеют одну характерную особенность: они появляются и исчезают внезапно и никогда не сочетаются с головокружением или утратой сознания.

Эпизоды обмороков при врожденном ПМК наблюдаются крайне редко, и они также вызываются . Такие обмороки происходят в душных помещениях или связаны с отрицательными и сильными эмоциями (резкий испуг, страх). Они легко устраняются после похлопывания по лицу и обеспечения доступа свежего воздуха.

У людей с врожденным ПМК часто наблюдаются такие характерные особенности в телосложении:

  • длинные и худые конечности;
  • рост выше среднего;
  • удлиненное лицо;
  • гиперрастяжимость кожи;
  • гиперподвижность суставов и др.

Врожденный пролапс может сочетаться и с другими патологиями, которые вызываются дефектом соединительной ткани: миопия, нарушения аккомодации, плоскостопие, и др.

Диагностика и классификация

Наиболее эффективной методикой диагностики при врожденном ПМК является эхокардиография. Она позволяет определять не только степень выпячивания клапанных створок, но и вычислять объем регургитации крови.

Степень пролапса определяется размерами выпячивания митрального клапана:

  • 1 степень – до 5 мм;
  • 2 степень – до 9 мм;
  • 3 степень – 10 мм и более.

При необходимости могут назначаться и другие методы диагностики:

  • холтер-ЭКГ;
  • рентгенография органов грудной клетки;
  • клинические анализы крови и ;
  • биохимия крови.

Лечение

В большинстве случаев врожденный ПМК не требует кардиологического лечения. Таким пациентам необходимо 1-2 раза в год проходить контрольную эхокардиографию и наблюдаться у кардиолога. Детям с такой особенностью строения сердца рекомендуются подвижные игры, плаванье и занятия физкультурой или легкими видами спорта. Решение о серьезных физических нагрузках или занятиях спортом, требующих серьезных нагрузок, принимается индивидуально.

При выраженном беспокойстве, головных болях, приступах сердцебиения и других признаках вегето-сосудистой дистонии рекомендуется наблюдение у невролога, который может рекомендовать прием препаратов для нормализации работы нервной системы. В большинстве случаев все эти симптомы удается сглаживать приемом средств (Персен, Ново-пассит, препараты валерианы и др.). Кроме таких препаратов, могут назначаться лекарственные средства или БАДы с магнием (Магнерот, Доппельгерц актив магний + витамины группы В, Магний В6).

При выявлении значительной регургитации крови, которая сопровождается одышкой, выраженной слабостью, головными болями и усилением болей в сердце при физическом напряжении, кардиолог может назначить комплекс лекарственных препаратов для нормализации функционирования сердца. Необходимость такой терапии определятся строго индивидуально.

Диагностические процедуры и лечение

Для уточнения диагноза «кальциноз аорты» пациента направляют на диагностику:

  • УЗИ сердца;
  • рентген верхней части тела;
  • аортаграфию;
  • вентрикулографию;
  • катетеризацию сердца.

Лечение назначают после прохождения пациентом полного обследования.

Лечиться больному предлагают такими препаратами:

  • Фелипамин, тиапамил, верапамил – это препараты с магнием, не позволяющие всасываться излишкам кальция.
  • Сустонита, арфонада, нитро – препараты, приводящие в норму давление.
  • Фуросемид, верошпирон – диуретики, выводящие кальций с мочой.

При диагностировании мерцательной аритмии выписывают дигоксин.

Содержание

  • 1 Почему развивается кальциноз?
  • 2 Основные механизмы развития заболевания
  • 3 Кальциноз сердца и сосудов: причины, виды, симптомы, лечение
  • 4 Зоны поражения
  • 5 Кальциноз аортального, митрального клапанов сердца, а также аорты и сосудов
    • 5.1 Особенности недуга
    • 5.2 Особенности недуга
  • 6 Диагностика кальциноза
  • 7 Современные подходы к лечению
  • 8 Кальциноз сердца и сосудов: причины, виды, симптомы, лечение
    • 8.1 Особенности недуга
    • 8.2 Особенности недуга
  • 9 Народные средства от кальциноза
  • 10 Диагностические процедуры и лечение
Читайте также:  Высокий пульс: что делать в такой ситуации?

В ПРОДОЛЖЕНИЕ ТЕМЫ:

  1. Атеросклероз сосудов нижних конечностей — симптомы и лечение
  2. Недостаточность трикуспидального клапана 2 степени: что это такое?
  3. Боль в сердце после пробуждения всд причины симптомы и лечение
  4. Болезни сердца названия список симптомы и признаки лечение и профилактика заболеваний

Резекция створок

Манипуляция проводится в основном на задней створке, так как она наиболее часто пролабирует при миксоматозной дегенерации клапана. Во время ЭхоКГ и при интраоперационной ревизии митрального клапана выявляется пролабирующая часть створки (наиболее часто это порция Р2 – РМ). Проводится ее квадриангулярная резекция вместе с удлиненными или разорванными хордами. Образовавшийся промежуток в кольце закрывается 1 или 2 швами на прокладках. Пликация кольца наиболее важный технический момент операции, так как он не только должен надежно обеспечить сближение резецированных частей створки, но и не привести к деформации При связывании кольцевых плицирующих швов необходимо следить, чтобы края створки не были излишне натянутыми. Створка сшивается непрерывным швом нитью 5\0. Митральное кольцо после квадриангулярной резекции обязательно укрепляется жестким или мягким корригирующим кольцом.  Квадриангулярная резекция задней створки митрального клапанаСкользящая резекция задней створки митрального клапана была предложена  для предотвращения синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка, вызванного передним систолическим движением передней створки митрального клапана. Указанный синдром развивается у 5-10% пациентов после квадриангулярной резекции задней створки. Он обусловлен избыточным объемом тканей парусов створок. После резекции задней створки и имплантации кольца линия кооптации перемещается вперед, вследствие чего длинная передняя створка суживает пути оттока из левого желудочка. Чаще синдром развивается после имплантации жестких корригирующих обструкции выходного тракта левого желудочка провоцируется гиповолемией, вазодилатацией и применением инотрорпных препаратов. В неосложненных случаях нагрузка объемом, увеличение постнагрузки и отмена инотропных препаратов достаточна, чтобы уменьшить или устранить гемодинамические последствия этого синдрома, который со временем подвергается стратегией у больных с потенциально возможным развитием синдрома обструкции левого желудочка является дополнение квадриангулярной резекции выполнением скользящей резекции задней створки. У больных с избыточной тканью створок (высота задней створки больше 1,5 см) целью выполнения скользящей резекции задней створки является уменьшение ее высоты для того, чтобы переместить линию кооптации створок кзади. После квадриангулярной резекции основание задней створки отделяется от кольца на расстояние 1,5-2 см в обе стороны от места резекции. На кольцо митрального клапана накладываются плицицирующие швы, после чего створка пришивается к редуцированной задней части кольца митрального клапана нитью 4\0. Операция дополняется имплантацией корригирующего кольца. Эта процедура фактически устраняет риск синдрома обструкции выходного тракта левого желудочка у больных с дегенеративными заболеваниями митрального клапана. Техника выполнения скользящей резекции задней створки. 1- стрелкой указано место обструкции выходного тракта левого желудочка; 2,3,4 — этапы операции При болезни Барлоу часто развивается буллезная деформация и пролапс не только задней, но и передней створки митрального клапана. В этой ситуации одновременно с квадриангулярной резекцией задней створки проводится триангулярная резекция передней створки митрального клапана с последующим сшиванием краев непрерывным швом нитью 5\0. Неотъемлемым элементом операции является укрепление созданной конструкции мягким или жестким кольцом. Резекция передней (триангулярная) и задней (квадриангулярная) створок митрального клапанаУ пациентов с кальцинозом митрального кольца необходима декальцификация для облегчения имплантации корригирующего кольца. Чтобы облегчать дебридмент задняя створка может быть отделена от кольца как при скользящей резекции. После удаления кальцинатов при угрозе формирования расслаивающей аневризмы левого желудочка, участок, где проводился дебридмент укрывается перикардиальной заплатой, к которой пришиваются основания створок митрального клапана.

Кальциноз легких

Обнаружение кальцинатов в легочной ткани является частой находкой специалистов лучевых методов визуализации и в большинстве клинических эпизодов пациенты даже не имеют представления об их наличии. Эта закономерность имеет место, так как появление известковых изменений в легочной паренхиме может провоцироваться широким спектром патологическим состояний и при ограниченной локализации никоим образом не влиять на функцию легких.

Опытные терапевты и рентгенологи считают процесс образования кальцинатов в легочной паренхимы «ключевым механизмом», свидетельствующим об окончании острого периода какого-либо легочного заболевания и переходе его в подострую или латентную стадию, однако следует учитывать, что многие возбудители специфических инфекций могут продолжительный период находиться в неактивном состоянии в очаге кальциноза и проявить свою активность при малейшем снижении иммунных естественных защитных свойств организма.

  1. Атеросклероз брюшной аорты — симптомы лечение
  2. Атеросклероз аорты сердца — что это такое? Симптомы, лечение и профилактика заболевания
  3. Кальциноз аорты сердца
  4. Продолжительность лечения инсульта

Диагностика

К основным диагностическим методам митральной недостаточности относят:

  • осмотр и беседу с больным;
  • электрокардиографию;
  • рентгенографию грудной клетки;
  • эхокардиографию.

При выслушивании врач может определить наличие митральной недостаточности по характерному звуку во время сокращения левого желудочка. Рентген грудной клетки и ЭКГ помогают обнаружить увеличение левого желудочка. Эхокардиография считается наиболее информативным методом диагностики митральной недостаточности и позволяет увидеть дефект клапана и оценить степень тяжести повреждения.