Инфаркт миокарда передней стенки: причины и шансы выжить

Гипертрофия левого желудочка на кардиограмме

При сопоставлении с нормами, признаки гипертрофии левого желудочка на ЭКГ будут иметь следующие отличия.

Зубец/сегмент	Нормативные показатели	Отклонения при гипертрофии
R (отведения стандартные)	остроугольный, высокий в отведениях II и AVF	высокий в I и AVL, имеет зазубренность
R(отведения грудные)	в V3, V4 – высокий	в V5, V6 – высокий
Т левосторонний (I, AVL, V5, V6)	всегда положительный	отрицательный, состоит из двух частей
S-зубец	в отведениях II и V3 равен по высоте R	самый низкий в I, AVL, V5, V6, и самый глубокий в III, AVF, V1, V2
S-T (сегмент) в левых отведениях	всегда находится в соответствии с горизонтальной линией	скошен ниже по отношению к горизонтальной линии в V5, V6, расположен противоположно левым в V1, V2

В зависимости от размера очага

Электрокардиограмма также может различаться в зависимости от того, насколько обширную зону волокон сердечной мышцы затронуло нарушение кровотока в сосудах.

При ишемии в крупных сосудистых стволах поражение носит обширный характер, тогда как мини-инфаркты сопровождаются нарушением кровоснабжения концевыми артериальными ветвями.

Определить инфаркт на ЭКГ можно по признакам, которые зависят от его размера:

1. Крупноочаговый трансмуральный (при данном типе патологии затронута вся толща кардиальной стенки):
   • отсутствует зубец R;
   • Q расширенный и глубокий;
   • слияние ST с зубцом T над зоной ишемии
   • Т ниже изолинии в подострой стадии.
2. Крупноочаговый субэпикардиальный (локализация инфаркта в зоне рядом с эпикардом):
   • наличие уменьшенного зубца R;
   • глубокий и широкий зубец Q, который переходит в высокий ST;
   • зубец T отрицательный в подострой стадии.
3. Мелкоочаговый интрамуральный инфаркт (характерна локализация во внутренних слоях кардиальной мышцы).
   • не затронуты зубцы R и Q;
   • изменения в сегменте ST отсутствуют;
   • на протяжении 14 дней сохраняется T, расположенный ниже изолинии.
4. Мелкоочаговый субэндокардиальный:
   • патология R и Q не выявляется;
   • ST на 0,02 mV и более опускается ниже изолинии;
   • зубец T сглажен.

Кардиограмма при инфаркте миокарда

При инфаркте из-за недостаточного кровоснабжения отмирают участки миокарда. Ткани сердца испытывают дефицит кислорода и питательных веществ и перестают выполнять свою функцию. Сам инфаркт состоит из трех зон:

• ишемии (начальная степень, нарушаются процессы реполяризации);
• зона повреждений (более глубокие нарушения, нарушены процессы деполяризации и реполяризации);
• некроза (ткани начинают погибать, процессы реполяризации и деполяризации отсутствуют вовсе).

Специалисты отмечают несколько типов некроза:

• субэндокардиальный (на внутренней части);
• субэпикардиальный (снаружи, соприкасается с внешней оболочкой)
• интрамуральный (внутри желудочковой стенки, не соприкасается с оболочками);
• трансмуральный (по всему объему стенки).

ЭКГ-признаки инфаркта миокарда:

• возрастает частота сжиманий сердечной мышцы;
• поднимается сегмент ST, наблюдается его устойчивая депрессия;
• растет продолжительность QRS;
• изменяется зубец R.

Распространенные «сбои» в работе сердца и изменения на ЭКГ, связанные с развитием некроза:

Графическое изображение на кардиограмме	Вызвавшая изменение патология	Характерные признаки
	Нормальная работа сердца	Сегмент ST и зубцы в норме.
	Субэндокардиальная ишемия	Нарушение реполяризации – высокий заостренный зубец Т.
	Субэпикардиальная ишемия	Зубец Т отрицательный
	Трансмуральная ишемия	Глубокий отрицательный зубец Т
	Субэндокардиальное повреждение	Изменяется сегмент ST – либо поднимается, либо опускается (депрессия)
	Субэпикардиальное повреждение	Возвышение сегмента ST
	Субэпикардиальная ишемия + субэндокардиальное повреждение	Депрессия сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Субэпикардиальное повреждение + субэпикардиальная ишемия	Возвышение сегмента ST и отрицательный зубец Т
	Трансмуральное повреждение	Возвышение сегмента ST заметнее, чем при субэпикардиальном повреждении, достигает зубца Т по высоте и объединяется с ним в одну линию. Комплекс носит в народе название «кошачья спинка». Регистрируется на начальных этапах патологии, в острейшую его стадию.
	Трансмуральный инфаркт	Нет деполяризации и реполяризации. Под электродом регистрируется только зубец Q – глубокий и объединенный с зубцом S, поэтому его еще называют зубцом QS
	Нетрансмуральный инфаркт	«Неправильный» зубец Q, практически равный по величине зубцу R (он невысокий, потому что реполяризуется лишь часть стенки)
	Нетрансмуральный инфаркт + субэпикардиальная ишемия	Патологический Q, сниженный зубец R, отрицательный Т. Сегмент ST нормальный
	Субэндокардиальный инфаркт (не Q) + субэндокардиальное повреждение	Некроз не внедряется в миокард (тонкой полоской лежит под эндокардом). Зубец R снижен, депрессивный сегмент ST

Важно! Интрамуральный инфаркт (не Q) развивается внутри стенки миокарда. Деполяризация обходит его с обеих сторон, поэтому зубец Q обычно не регистрируется.

Инфаркт с подъемом st сегмента

Различают инфаркт миокарда с подъемом сегмента st и без него. Инфаркт миокарда без подъема сегмента st более опасен из-за смазанной клинической картины. ЭКГ не фиксирует характерных изменений либо отображает аномальное расположение зубца T. Отличает инфаркт миокарда без подъема сегмента st от стенокардии увеличение в крови некротических маркеров.

После долгих исследований специалисты пришли к выводу, что обращать внимание при изучении результатов обследования следует на подъем сегмента ST, что указывает на трансмуральную ишемию сердечной мышцы

Риск врачебной ошибки возрастает при:

• стабильном пониженном давления;
• незначительном подъем в нескольких местах сегмента ст;
• прослушивании 3 тона сердца;
• недостаточной работе сердца;
• систолической дисфункции левого желудочка;
• пожилом возрасте больного.

Причинами того, что формируется инфаркт миокарда без подъема сегмента st, могут быть: формирование тромба вследствие разрыва бляшки, развитие хламидиозной пневмонии, нарушение строения эпителия. Лечение заключается в назначении препаратов, препятствующих тромбообразованию, улучшении проходимости артерий и сосудов, соединяющих сердце с общей системой кроветворения. Запрещено применение тромболизиса. Прием повышает риск летального исхода.

Диагностика острого инфаркта миокарда может быть затруднительной, если характерные симптомы для представленного поражения отсутствуют

Причиной инфаркта с фиксирующимся повышением st на экг является смыкание одного из крупных венечных сосудов. Поражается толщина мышцы миокарда. Диагностируется по затяжным болям в сердце, появлением синусовой тахикардии, систолического шума при прослушивании. Анализ крови показывает повышение маркеров КФК-МВ, фиксируется экг при инфаркте миокарда с подъемом st сегмента.

Предрасположенность к высокой смертности наблюдается у пациентов старше 65 лет, страдающих сердечной недостаточностью в хронических формах, имеющих пониженное значение систолического давления. Опасно расположение зоны некроза по фронтальной стенке желудочка левого предсердия. Инфаркт миокарда с подъемом сегмента st характеризуется тяжелыми аритмиями и высокой степенью тромбоза. Всем пациентам рекомендуется незамедлительная тромболитическая терапия, в особо тяжелых случаях – первичная ангиопластика.

Причины развития

Инфаркт миокарда является острой формой ИБС. В 97—98% случаев основой для развития инфаркта миокарда служит атеросклеротическое поражение венечных артерий, вызывающее сужение их просвета. Нередко к атеросклерозу артерий присоединяется острый тромбоз пораженного участка сосуда, вызывающий полное или частичное прекращение кровоснабжения соответствующей области сердечной мышцы. Тромбообразованию способствует повышенная вязкость крови, наблюдаемая у пациентов с ИБС. В ряде случаев инфаркт миокарда возникает на фоне спазма ветвей венечных артерий.

Развитию инфаркта миокарда способствуют сахарный диабет, гипертоничесая болезнь, ожирение, нервно-психическое напряжение, увлечение алкоголем, курение. Резкое физическое или эмоциональное напряжение на фоне ИБС и стенокардии может спровоцировать развитие инфаркта миокарда. Чаще развивается инфаркт миокарда левого желудочка.

При таком инфаркте наблюдается постепенное отмирание клеток в результате недостаточного притока крови к передней стенке сердечной мышцы. Это приводит к развитию острого приступа, быстропрогрессирующего без необходимого лечения. Проблема может возникать в результате:

• сужения сосудистого просвета. Из-за этого нарушается ток крови и уменьшается ее поступление к сердцу. Если сужаются коронарные сосуды, то развивается ишемическая болезнь. При этом наблюдаются необратимые патологические изменения в стенках сосудов;
• закупорки сосуда тромбом. Тяжесть нарушения кровообращения зависит от размера тромба. Он может полностью закрыть просвет, что повлечет за собой серьезные осложнения;
• увеличения потребности миокарда в кислороде. Проблема возникает вследствие тяжелых физических нагрузок. Именно во время них вероятность приступа возрастает.

Инфаркт передней стенки обычно наблюдается у мужской половины человечества. Но с возрастом повышаются и шансы на возникновение проблемы у женщин. Немаловажную роль в развитии болезни играет наследственная предрасположенность.

Существует целый ряд причин и фоновых патологий, ведущих к некротическим изменениям тканевой структуры сердца. Но чаще всего сужение коронарного сосуда (артерии) происходит по вине:

• в 93-98% атеросклероза (тромбоз, обтурация бляшкой);
• спазма коронарных артерий;
• пороков, аномальных отхождений сосуда.

Факторами риска, которые влияют на возникновение причин, являются:

• артериальная гипертензия;
• ревмокардит;
• перенесенные стрептококковые и стафилококковые инфекции;
• высокий уровень холестерина низкой плотности, участвующего в образовании атеросклеротических бляшек;
• значительно снижен показатель холестерина высокой плотности, необходимый для очищения стенок сосудов;
• сахарный диабет;
• инфаркт миокарда в прошлом;

• преклонный возраст (старение, износ мышечной и сосудистой ткани);
• употребление жирной пищи, богатой холестерином;
• ожирение;
• курение (способствует сужению сосудов);
• алкоголизм (истощает кроветворение).

Симптомы

Врачи выделяют характерные признаки инфаркта миокарда передней стенки, на которые необходимо обратить внимание всем пациентам:

• боль – сердечная боль является главным признаком инфаркта. Типичная локализация боли – сразу за грудиной, но отдавать она может в левую руку, лопатку, половину челюсти. Обычно приступы начинаются днем, длительность приступов – полчаса и более;
• посинение кожи – цианоз, возникающий при недостатке кислорода в организме;
• холод в пальцах конечностей – результат «недоработки» сердечной мышцы;
• проблемы с дыханием;
• слабость;
• состояние паники – тревога и паника не являются характерными признаками при инфаркте, однако они хорошо иллюстрируют состояние здоровья пациента;
• обмороки.

Важно! Если изменение передней стенки сердца происходит по атипичному сценарию, больные могут ощущать сильную боль в желудке, рвоту, проблемы с памятью, невозможность концентрации внимания на чем-либо. При этих симптомах также необходимо вызывать скорую помощь.

Такими симптомами проявляет себя обширный инфаркт. А вот распознать признаки мелкоочагового инфаркта бывает не всегда возможно, поскольку патология имеет смазанные симптомы. Обычно признаки микроинфаркта – боль и чувство тревоги, другие же симптомы могут отсутствовать.

Люди с ослабленным сердцем, входящие в группу риска, переносят инфаркт клинически тяжелее, хотя они сами этого могут не замечать по причине длительных отклонений в работе органа. В этом случае ориентироваться нужно на такие признаки:

• резкая одышка;
• приступ слабости;
• сильнейшая мигрень;
• головокружение вплоть до потери сознания;
• появление холодного пота.

ЭКГ №3

Ну и еще одна ЭКГ уже с инфарктом боковой стенки (I, AVL, обычно есть и V5-V6 но не всегда) пояснения думаю излишние.

ЭКГ №4

И последняя ЭКГ с передне-боковым инфарктом. Здесь имеется некий дрейф изолинии, так что я выбрал для измерений наиболее «чистый» участок.

В целом, этого материала достаточно для наших скромных целей. И в можете попробовать пройти задание, чтобы закрепить пройденный материал. ЗАДАНИЕ 5.3

Или, если хотите, двигаемся дальше «Рубцовые изменения»

Если вы нашли какую-либо ошибку, пожалуйста, выделите фрагмент текста и нажмите «Ctrl+Enter»

Дифференциальная диагностика

В ряде случаев, острый инфаркт миокарда необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, так как интенсивная боль в грудной клетке может быть обусловлена различными патологическими процессами в органах грудной, брюшной полостях и других системах человеческого организма.

1. Заболевания сердечно-сосудистой системы:

• ИБС;
• Гипертрофическая кардиомиопатия;
• Острый перикардит;
• Острый миокардит;
• Тромбоэмболия легочной артерии;
• Расслаивающая аневризма аорты.

2. Заболевания легких и плевры:

• Острая плевро-пневмония;
• Спонтанный пневмоторакс.

3. Заболевания пищевода и ЖКТ:

• Эзофагиты;
• Дивертикулез пищевода:
• Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
• Язвенная болезнь желудка;
• Острый холецисто-панкреатит.

4. Заболевания опорно-двигательного аппарата:

• Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника;
• Плечевой плексит;
• Миозит;
• Межреберная невралгия (опоясывающий лишай).

Таким образом, основными критериями дифференциальной диагностики инфаркта миокарда являются:

А — наличие типичного стенокардитического болевого приступа или наличие дискомфорта в грудной клетке;

Б — характерные изменения на ЭКГ;

В — увеличение кардиоспецифических маркеров некроза сердечной мышцы. Необходимо динамическое мониторирование выше указанных детерминант для оценки эффективности проводимого лечения и профилактики возможных осложнений, для регламентирования тактики реабилитационного периода и прогноза жизни пациентов перенесших ИМ.

Инфаркт миокарда. А.М. Шилов

Опубликовал Константин Моканов

Формы инфаркта миокарда

Кроме основного клинического варианта инфаркта миокарда различают и другие. Они отличаются симптомами, по ним сложнее поставить верный диагноз, так как они могут маскироваться под другие заболевания.

1. Астматический. Боли выражены не так ярко, а иногда и вовсе отсутствуют. На первый план выступают симптомы удушья или одышки, которые иногда сопровождаются кашлем, что можно принять за приступ бронхиальной астмы или обострение других хронических заболеваний легких. [1,3-6]

2. Абдоминальный. Встречается редко – примерно у 3% пациентов. Характерны боли в животе, и симптомы, которые можно связать с нарушением пищеварения (тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства стула). Мышцы брюшной стенки могут быть напряжены. Такие пациенты часто оказываются в хирургическом отделении с подозрением на острый аппендицит. Такой вариант может развиться при локализации очага ИМ в нижних отделах левого желудочка сердца [1,3-6]

3. Аритмический. Типичные боли отсутствуют или мало выражены. При этом регистрируются различные нарушения сердечного ритма, нарушения проводимости. Такой тип ИМ может сопровождаться резким снижением артериального давления, сердечной недостаточностью. [1,3-6]

4. Цереброваскулярный . Болей в области сердца практически нет. Главные признаки – симптоматика со стороны нервной системы, которая свидетельствует о нарушении мозгового кровообращения. Чаще наблюдается при выраженном атеросклерозе сосудов головного мозга у пожилых пациентов. [1,3-6]

Могут наблюдаться общемозговые симптомы: тошнота, рвота, головокружение, обморок; нарушения психики: апатия, нарушение ориентации во времени и пространстве, психоз. [1,3-6]

5. ИМ с атипичным болевым синдромом. Боль может отмечаться в грудном отделе позвоночника, левой лопатке, плече, кисти, нижней челюсти, правой половине грудной клетки. Характер заставляет думать об остеохондрозе и других заболеваниях костно-мышечной системы. Подтвердить диагноз инфаркта можно с помощью, ЭКГ, ЭХО- КГ (УЗИ сердца) и тропониновых тестов (анализ крови) [1,3-6] .

6. Безболевой вариант или малосимптомный. Обнаруживаются такие инфаркты случайно при обследовании по другому поводу. Наблюдаются в основном у пожилых людей с различными сопутствующими заболеваниями, например, сахарным диабетом. [1,3-6]