Блокада ножки пучка Гиса: симптомы, диагностика, лечение

Высшее образование:

Кардиохирург

Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)

Уровень образования — Специалист

1990-1996

Что смотреть на кардиограмме

Полная характеристика данной патологии может быть представлена на электрокардиограмме (ЭКГ). На получаемой в результате проведения ЭКГ ленте результаты фиксируются на нескольких графиках, соответствующих трем стандартным отведениям от конечностей (I, II, III), трем усиленным отведениям от конечностей (aVL, aVR, aVF) и шести грудным отведениям (от V1 до V6).

Именно по виду линии, фиксируемой в каждом из этих отведений, доктор может установить признаки блокады компонентов пучка Гиса.

Что смотреть на кардиограмме

Что смотреть на кардиограмме

Виды заболевания

На сегодняшний день существует несколько классификаций заболевания. В зависимости от анатомии патологии можно выделить однопучковые, двухпучковые и трехпучковые разновидности. Название позволяет понять, сколько пучков вовлечено в патологический процесс. Наиболее тяжелой формой считается трехпучковая блокада, когда затронута права и левая ножка, а также все 3 ветви пучка.

В зависимости от степени поражения одной или обеих ножек выделяют полную и неполную блокаду.

В первом случае состояние пациента тяжелое, происходит полное блокирование прохождения импульса, во втором процесс не завершен, поэтому симптоматика менее выражена, а лечение облегчается. Помимо этого, при неполной блокаде возбуждение желудочков замедляется, но не отсутствует, поэтому проявления не такие острые.

Виды заболевания

Виды блокады правой/левой ножки пучка Гиса

Специалисты также разделяют патологию в зависимости от продолжительности ее проявления на переходящую и постоянную. В первом случае симптомы исчезают через некоторое время, но провоцируют ухудшение общего состояния и другие симптомы. При постоянной блокаде изменения считаются необратимыми и могут привести к летальному исходу или другим, менее опасным, осложнениям.

Причины полной блокады левой ножки пучка Гиса

Причинами полного выпадения по левой ножке, т. е. блокады в пучке Гиса, оказываются:

* ишемия; * атеросклероз; * гипертонический криз; * пороки аорты.

Причинами БЛНПГ на ЭКГ, может стать нарушение проведения или блокада атриовентрикулярного узла, патологии сердца.

Реже блокаду проведения импульса вызывают:

* миокардит; * миокардиодистрофия; * тромбоэмболия артерии; * отравление гликозидами; * прием антиаритмиков, диуретиков; * гиперкалиемия.

Тяжелый прогноз при двухпучковых блокадах, когда нарушен импульс из атриовентрикулярного узла в обе ножки Гиса, а также при коарктации аорты. Это врожденное заболевание выявляется у детей по ЭКГ, а методы лечения целиком зависят от данных инструментального обследования и состояния ребенка.

Заболевания, которые создают риск блокады двух ножек Гиса или даже трехпучковой блокады в случае нарушения в правом пучке, развиваются при некоторых бактериальных инфекциях.

Читайте также:  Повторный инсульт — последствия и признаки

Бактерии вызывают инфекционный эндокардит. Это такое поражение сердечной сумки, при котором появляется озноб, лихорадка, поражение клапанов, что в 30% случаев может привести к смерти.

Вызываются эндокардиты стафилококками, стрептококками, энтерококками, а провоцируется заселение сердечной сумки патогенной микрофлорой ангинами, о которых не раз уже рассказывалось на страницах блога.

Дополнительный материал о причинных и лечении ангины прочтите здесь.

Можно ли умереть от ангины

Заразна ли ангина

Ангина

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Уровень поражения при блокаде левой ножки пучка Гиса

  • ствол пучка Гиса
  • сама левая ножка
  • одновременное поражение 2х главных разветвлений
  • периферические разветвления
Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Этиология

Диффузное поражение миокарда:

  • коронарогенная — ишемия, каодиосклероз, фиброз
  • некоронарогенная структурная патология миокарда — дилатационная кардиомиопатия (ДКМП), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), аритмогенная дисплазия правого желудочка (АДПЖ), саркоидоз, амилоидоз.

Патология путей оттока левого желудочка — гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ), гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП), высокие дефекты межжелудочковой перегородки, операции на аортальном клапане, коарктация аорты.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Рис. 1. Блокада левой ножки пучка Гиса в стандартных отведениях.

Механизм развития

Сначала возбуждение охватывает межжелудочковую перегородку, затем по неизмененной правой ножке возбуждение достигает правого желудочка и в последнюю очередь возбуждение охватит заблокированный левый желудочек. Причем к левому желудочку возбуждение придёт не по левой ножке, т.к. проведение по ней нарушено, а через сеть волокон Пуркинье от правого желудочка. Происходит  не только запаздывание левого желудочка, но и нарушение всей последовательности деполяризации.

Рис. 2. Блокада левой ножки пучка Гиса

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Лечение

  • исключение препаратов, вызывающих замедление проводимости
  • в случае симптоматической брадикардии рекомендуется установка постоянной электрокардиостимуляции (ПЭКС)
  • ресинхронизирующая терапия при наличии сердечной недостаточности и снижении фракции выброса левого желудочка
  • консервативное лечение при отсутствии клинических проявлений

Изменения на ЭКГ

  • увеличение общей продолжительности комплекса QRS ≥0,12 сек (120 мсек)
  • время внутреннего отклонения в отведениях V5, V6 ≥0,08 сек
  • наличие в отведениях V5, V6, I, aVL уширенных, деформированных желудочковых комплексов типа R с расщепленной или широкой вершиной
  • наличие в отведениях V1, V2, III, aVF уширенных деформированных желудочковых комплексов, имеющих вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S.
  • в отведениях V5, V6 дискордантный по отношению в комплексу QRS смещения сегмента RS-T и отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т
  • отклонение электрической оси сердца (ЭОС) влево
  • отсутствие зубца q в отведениях I, V6

Рис. 3. Блокада левой ножки пучка Гиса и АВ-блокада 1 степени.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Причины развития блокады ножки пучка Гиса

Основными причинами заболевания являются кардиальные отклонения:

  • кардиомиопатиии;
  • инфаркт миокарда;
  • гипертоническая болезнь;
  • сердечная недостаточность;
  • аутоиммунные заболевания;
  • ишемическая болезнь сердца;
  • деформации сердечных клапанов;
  • воспаления сердечной мышцы (миокардиты);
  • врожденные пороки сердечно-сосудистой системы.

Среди врожденных дефектов особого внимания заслуживают такие опасные аномалии, как деформация межпредсердной и межжелудочковой перегородок, стеноз устья артерии легкого, недоразвитие сегмента ножки ПГ и другие пороки, вызывающие перегрузки правого желудочка.

Сбои в работе сердца способны спровоцировать и приобретенные заболевания:

  • опухоли сердца;
  • патологии миокарда;
  • травмы грудной клетки;
  • передозировку тяжелыми медикаментами;
  • гиперкалиемии с повышенным уровнем калия;
  • прогрессирующие типы мышечной дистрофии;
  • хроническиезаболевания дыхательных путей, которые осложнены обструкцией.
Читайте также:  Сердечно-сосудистые заболевания, смертность и продолжительность жизни

На развитие отклонений в проводящей системе сердца также влияют:

  • токсические отравления;
  • гормональные нарушения — поджелудочная железа играет важную роль в обменных процессах;
  • нарушения вегетативной системы — дисбаланс нервных функций влияет на состояние всего организма;
  • электролитные нарушения — недостаточное содержание в крови калия, натрия и магния может вызвать серьезные сбои в работе всех органов и систем.

Специфическая симптоматика

В табличке представлены основные признаки патологического состояния.

Специфическая симптоматика

Таблица 3. Особенности клинической картины:

Специфическая симптоматика
Тип блокады Специфические признаки

Правая 1-пучковая

Клиническая картина смазана, специфическая симптоматика отсутствует. Могут появляться незначительные боли в области сердца. Иногда присутствует отдышка.

Полная

Сильное сердцебиение, головокружение. Появляются покалывающие ощущения в области сердца.

3-пучковая

При неполной блокаде задерживаются поступающие к желудочкам импульсы. При полной блокаде проведение импульсов к желудочкам отсутствуют.

Наблюдаются частые головокружения, сердце работает с перебоями. На фоне резкого понижения мозгового кровотока возникает склонность к обморокам.

Специфическая симптоматика

Обратите внимание! Самой опасной считается 3-пучковая блокада. В 86% случаев она является причиной внезапной сердечной смерти.

Характеристики и симптомы каждого из видов БНПГ

Для каждой из разновидностей типичны свои признаки и клиника.

Блокада правой ножки пучка Гиса (сокращенно БПНПГ)

Причины очаговой БПНПГ находятся в прямой зависимости от имеющейся формы нарушения проводимости. Фоном для первичной блокады выступают:

  • прием антиаритмиков классов 1А и 1С;
  • отклонения электролитного баланса;
  • травмирование области грудной клетки;
  • образование тромбов в просвете легочной артерии;
  • миокардит и т. д.

Важно! БПНПГ — типичное осложнение, сопровождающее постинфарктное состояние. Особенно если изменения коснулись правого желудочка сердца либо задней стенки.

БПНПГ сопровождает такие болезни:

  • ИБС;
  • пороки клапанной системы;
  • органические поражения клеток миокарда.

Блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ)

Характеристикой полной блокады ЛНПГ становится отсутствие распространения возбуждения до точки расхождения ножки. Не исключено возникновение двухпучковой блокады, из процесса исключаются обе ветви.

НБПНПГ (неполная блокада правой ножки пучка Гиса) сопровождает замедленное проведение импульса. Возбуждение клеток миокарда левого желудочка происходит за счет импульсов, проходящих через правую ветку пучка Гиса.

Симптомы блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (БПВЛНПГ)

Состояние блокады ПВЛНПГ в большей части случаев протекает незаметно для больного. Диагностируется случайно, в ходе снятия кардиограммы. ЭКГ-признаками становятся сдвиг электрической оси QRS влево и появление выраженных зубцов R (вверх) и S (вниз).

Очень редко состояние сопровождается развитием аритмии, но рассматриваться как характерный клинический симптом она не должна.

Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (БЗВЛНПГ)

В случае полной блокады зоны участия в процессах возбуждения она не принимает. Какие-либо характерные признаки отсутствуют.

Двухпучковая БНПГ

При двухпучковой форме вначале происходит возбуждение задненижней зоны миокарда левого желудочка. Затем фиксируется распространение на переднебоковые отделы и дальше, на ткани миокарда правого желудочка.

Патология хорошо видна на ЭКГ и выражается в расширении QRS-комплекса и некоторых других изменениях.

Важно! Диагностика сочетанной блокады указывает на серьезные изменения миокарда.

Трехпучковая БНПГ

При неполной форме передача возбуждающего импульса осуществляется по менее поврежденной ветке и сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады первой/второй степени.

Симптомы

Первичные признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса могут не проявляться и пациент чувствует себя совершенно здоровым. Выраженные клинические симптомы могут проявляться при полной блокаде левой ножки пучка Гиса и требует срочной медицинской помощи. В большинстве случаев присутствуют проявления того заболевания, которое провоцирует развитие данной патологии — это:

  • одышка при физической нагрузке и в покое;
  • ощущение сердцебиения и нарушения его ритма;
  • мышечная слабость и повышенная утомляемость;
  • частые предобморочные состояния и головокружения;
  • нарушения сердечного ритма;
  • боли, ощущение тяжести за грудиной.

Лечение

К радости пациентов, узнавших, что у них некая частичная или полная блокада ПНПГ, лечение при этом состоянии не требуется. Однако таким пациентам стоит по возможности полностью отказаться от курения, чтобы не вызывать увеличение нагрузки на правые отделы сердца. Детям с таким диагнозам стоит назначить курс витаминов, обеспечить полноценное питание с полным спектром незаменимых аминокислот, адекватным колоражем пищи. Подобные проявления ЭКГ у детей и подростков часто связаны с несоответствием скорости роста тела и развитием сердечной мышцы. Часто у детей при повторении ЭКГ спустя какое-то время подобное нарушение может впредь не повториться.

Девушкам с таким диагнозом не стоит беспокоиться об осложнениях во время беременности. Неполная блокада ножки пучка Гиса не является противопоказанием для беременности, не способно вызвать нежелательные симптомы. Молодым людям с блокадой правой ножки пучка Гиса разрешается служить в армии.

Спортсменам не нужно задаваться вопросом, стоит ли им впредь заниматься спортом. Подобное состояние не является противопоказанием для выполнения любых физических нагрузок. Прогноз при этом состоянии благоприятен, если у пациента отсутствуют признаки иных заболеваний. Без лечения с таким диагнозом пациенты живут так же качественно и долго, как и остальные.

Методы лечения блокады ножек пучка Гиса

Медикаментозное лечение

Специального курса терапии для лечения патологии не существует. Больной с правой блокадой пучка не нуждается в лечении. Пациенту, у которого однопучковая или двухпучковая блокада, назначают такие препараты:

  • Антиоксиданты – Мексидол, Убихинон, Карнтин, Предуктал.
  • Витамины – Витамин В1, Рибофлавин, Никотиновая кислота.
  • Седативные растительные лекарственные средства с пустырником, шалфеем, валерианой, зверобоем.
  • Гипотензивные препараты при артериальной гипертонии – ингибиторы АПФ (Лизиноприл, Периндоприл). Также антагонисты рецепторов, кальциевых каналов. Данные препараты назначают крайне осторожно, потому что они приводят к уменьшению частоты сокращений сердца.
  • Аниангинальные препараты при ишемическом заболевании сердца — Кардикет, Нитроглицерин.
  • Антиагреганты, чтобы предупредить образование тромбов в сердце, сосудах – Кардиомигнил, Аспирин.
  • Препараты для снижения липидов и нормализации холестерина – Симвастатин, Розувастатин.
  • Антибактериальные препараты при заболевании бронхов, легких – глюкокортикостероиды, адреномиметики.
  • Противовоспалительные препараты при воспалительном процессе в сердечных оболочках – Диклофенак, Пенициллин, Нимесулид.

Хирургический метод лечения

В тяжелых случаях требуется операционное вмешательство – установка электрокардиостимулятора. При полной правой блокаде, когда развивается инфаркт миокарда, требуется временная электрокардиостимуляция. При ней в правый желудочек через центральную вену вводится электрод. Постоянная электрокардиостимуляция требуется при трехпучковой блокаде в случае приступа Стокса (потеря сознания).