Аортальный стеноз: диагностика и лечение

Эхокардиография — метод исследования и диагностики нарушений морфологии и механической деятельности сердца, основанный на регистрации отраженных от движущихся структур сердца ультразвуковых сигналов.

Причины патологии

К основным причинам развития патологии клапана аорты относят:

  • ревматизм;
  • эндокардит;
  • длительная гипертония;
  • аневризма аорты;
  • миокардит;
  • сифилис;
  • системные заболевания организма и те, что передаются по наследству;
  • остеопороз, болезнь Бехтерева.

Гипертония

Также существуют факторы, которые влияют на плод в период вынашивания, провоцируя развитие заболевания еще в утробе. К ним относят:

  • инфекционные заболевания беременной женщины;
  • прием некоторых лекарственных средств;
  • воздействие на плод ионизирующего излучения;
  • вредные привычки до и во время беременности – курение, употребление спиртных напитков, наркотики.

Одно из наиболее частых заболеваний, влияющих на развитие недостаточности – ревматизм. Он, в свою очередь, появляется на фоне таких легких патологий, как ангина, тонзиллит, фарингит и кариес. В более чем 80% случаев ревматическая лихорадка является причиной аортальной недостаточности.

Инфекционный эндокардит сопровождается некоторой деформацией, эрозией и перфорацией створок, тем самым вызывая дефект клапана.

Врожденная недостаточность – довольно редкое явление. Формируется патология при изменении перегородки между желудочками, снижении эластичности створок, широкой аорте.

Классификация аортального стеноза

По происхождению различают врожденный (3-5,5%) и приобретенный стеноз устья аорты. С учетом локализации патологического сужения аортальный стеноз может быть подклапанным (25-30%), надклапанным (6-10%) и клапанным (около 60%).

Степень выраженности аортального стеноза определяется по градиенту систолического давления между аортой и левым желудочком, а также площади клапанного отверстия. При незначительном аортальном стенозе I степени площадь отверстия составляет от 1,6 до 1,2 см² (при норме 2,5—3,5 см²); градиент систолического давления находится в пределах 10–35 мм рт. ст. Об умеренном аортальном стенозе II степени говорят при площади клапанного отверстия от 1,2 до 0,75 см² и градиенте давления 36–65 мм рт. ст. Тяжелый аортальный стеноз III степени отмечается при сужении площади клапанного отверстия менее 0,74 см² и увеличении градиента давления свыше 65 мм рт. ст.

В зависимости от степени гемодинамических нарушений аортальный стеноз может протекать по компенсированному или декомпенсированному (критическому) клиническому варианту, в связи с чем выделяется 5 стадий.

I стадия (полная компенсация). Аортальный стеноз может быть выявлен только аускультативно, степень сужения устья аорты незначительна. Больным необходимо динамическое наблюдение кардиолога; хирургическое лечение не показано.

Геморрой в 79% случаев убивает пациента

II стадия (скрытая сердечная недостаточность). Предъявляются жалобы на быструю утомляемость, одышку при умеренной физической нагрузке, головокружение. Признаки аортального стеноза определяются по данным ЭКГ и рентгенографии, градиент давления в диапазоне 36–65 мм рт. ст., что служит показанием к хирургической коррекции порока.

III стадия (относительная коронарная недостаточность). Типично усиление одышки, возникновение стенокардии, обмороков. Градиент систолического давления превышает 65 мм рт. ст. Хирургическое лечение аортального стеноза на данной стадии возможно и необходимо.

IV стадия (выраженная сердечная недостаточность). Беспокоит одышка в покое, ночные приступы сердечной астмы. Хирургическая коррекция порока в большинстве случаев уже исключена; у некоторых больных кардиохирургическое лечение потенциально возможно, но с меньшим эффектом.

V стадия (терминальная). Неуклонно прогрессирует сердечная недостаточность, выражены одышка и отечный синдром. Медикаментозное лечение позволяет добиться лишь кратковременного улучшения; хирургическая коррекция аортального стеноза противопоказана.

Митральная регургитация

Митральная регургитация (МР) классифицируется на:

  • органическую 
  • функциональную.
Митральная регургитация

Органическая МР обычно вызывается дегенеративными нарушениями, включая пролапс клапана и / или разрыв. Расположение дефекта стулки МК и его геометрия имеют важное значение для выбора хирургической и / или транскатетерной коррекции. Тем не менее, обычная 2D-эхокардиография требует нескольких видов МК и реконструкции 3D-изображения пораженной структуры.

3D TEE не была клинически принята до тех пор, пока в 2007 году не была введена удобная для пользователя 3D TEE в реальном времени. Наблюдалась превосходная визуализация МК (от 85% до 91% для всех створок, межпредсердной перегородки 84% и ЛЖ 77%). Эта 3D TEE в реальном времени дает высококачественные изображения МК (рис. 1,2 ).

Рисунок 1: Нормальный митральный клапан, отображаемый с помощью двумерного режима и трехмерной чреспищеводной эхокардиографии в режиме реального времени.

Митральная регургитация

Зображення 2: Пролапс митрального клапана

У пациентов с МР возможность цветного допплера может обеспечить 3D-изображения регургитирующих струй потока (Рис. 3). Расположение и размер зоны конвергенции потока или площади поверхности проксимальной изовысокой скорости (PISA) могут определять местоположение отверстия и тяжесть МР. Такая информация, особенно о местонахождении регургитационного отверстия, имеет решающее значение для выбора соответствующего протокола лечения.

Рисунок 3: Два типа функциональной митральной регургитации четко различаются на цветной допплеровской 3-мерной чреспищеводной эхокардиографии.

Митральная регургитация

Кроме того, цветная допплеровская трехмерная эхокардиография продемонстрировала, что во многих условиях зона конвергенции потока не является полусферической, например, для нерегулярных или асимметричных отверстий, а также у пациентов с функциональной или ишемической МР. 

Обнаружено, что область vena contracta (VC), определенная с помощью 3D цветной допплерографии, неоднократно использовалась для количественного определения тяжести МР. В этих исследованиях также отмечалось разнообразие форм VC (рис. 4). Тем не менее, расположение и размер VC от PISA до дистального потока может варьироваться в зависимости от оператора. Кроме того, предельное значение области VC для тяжелой МР не было точно установлено. Поэтому на практике можно предпочесть размер PISA, когда он соответствующим образом отображается с надлежащей частотой Найквиста 3D VC для определения серьезности МР.

Рисунок 4: Различие в форме vena contracta от дегенеративного заболевания митрального клапана (Ac) и функционального заболевания митрального клапана (Bc) очерчено с помощью цветной допплеровской 3-мерной чреспищеводной эхокардиографии.

Митральная регургитация

В лабораторной катетеризации 3D TEE может помочь позиционированию зажима на отверстии MК, захвате створок и оценке результата, включая визуализацию остаточного MР (рис. 5). 

Рисунок 5: Митральный клапан и остаточная небольшая регургитация (стрелка), полученная с помощью трехмерной чреспищеводной эхокардиографии (A) без и (B) с цветным допплером.

На рис. 6 показан случай послеоперационной остаточной паравалвулярной МР.

Митральная регургитация

Рисунок 6: Остаточная митральная регургитация сразу после хирургической замены митрального клапана.

ПРАВИЛЬНО ЛИ ВЫ УХАЖИВАЕТЕ ЗА УЗ-АППАРАТОМ?

Читайте также:  Пароксизмальная предсердная тахикардия – Гипертонии нет

Скачайте руководство по уходу прямо сейчас

Скачать PDF

Митральная регургитация

Причины

Стеноз аорты бывает врожденным и приобретенным. В каждом случае рассматриваются конкретные причины развития болезни.

Врожденный стеноз аортального клапана

Врожденные одностворчатые, двустворчатые, трикуспидальные или даже четырехстворчатые клапаны нередко способствуют развитию СА. У новорожденных и детей младше 1 года одностворчатый клапан может стать причиной серьезного сужения. Является наиболее частой аномалией у новорожденных с фатальным клапанным стенозом аорты. У пациентов в возрасте до 15 лет одностворчатые клапаны наиболее часто встречаются при симптоматических СА.

У взрослых с симптомами врожденного СА, проблема, как правило, заключается в двустворчатом клапане. Подобные нарушения не вызывают существенного сужения отверстия аорты в детском возрасте. Измененная конструкция двустворчатого аортального клапана провоцирует образование турбулентного потока с непрерывной травмой створок. В конечном итоге это приводит к их фиброзу, повышенной жесткости и кальцификации, а это прямой путь к сужению отверстия аорты во взрослой жизни.

Исследование Tzemos, в котором участвовало 642 взрослых с двустворчатыми аортальными клапанами, показало, что в течение наблюдения со средней продолжительностью 9 лет была определена степень выживаемости не ниже, чем у общей популяции. Тем не менее, молодые люди с двустворчатым аортальным клапаном имели высокий риск по хирургическому вмешательству из-за реконструкции аортального клапана. [1 — Tzemos N; Therrien J; Yip J; Thanassoulis G; Tremblay S; Jamorski MT; Webb GD; Siu SC. Outcomes in adults with bicuspid aortic valves. JAMA. 2008; 300(11):1317-25]

Врожденные аномалии в виде трикуспидального аортального клапана с неравномерными створками (“функционально двустворчатые” клапаны) также могут вызывать турбулентный поток, приводящий к фиброзу и, в конечном счете, к кальцификации и стенозу.

Клинические проявления врожденного аортального стеноза у взрослых обычно появляются после четвертого десятилетия жизни.

Приобретенный стеноз аорты

Основными причинами приобретенного аортального стеноза являются:

  1. Дегенеративная кальцификация
  2. Реже, ревматическая болезнь сердца.

Дегенеративная кальцификация аортального стеноза (также называемая старческим кальцифицированным аортальным стенозом) представляет собой прогрессирующую кальцификацию створок клапана, приводящую к ограниченному их открытию во время систолы.

Факторы риска дегенеративного кальцифицированного стеноза аорты включают:

  • преклонный возраст;
  • гипертонию;
  • гиперхолестеринемию;
  • сахарный диабет;
  • курение.

При ревматическом стенозе аорты основной процесс заключается в прогрессирующем фиброзе клапанных створок с разной степенью слияния, часто с ретракцией краев створки и, в некоторых случаях, кальцификацией. Как следствие, ревматический клапан перестает нормально пропускать кровь в устье аорты.

Другие редкие причины аортального стеноза:

  • обструктивная вегетация;
  • гиперхолестеринемия гомозиготного типа II;
  • болезнь Педжета;
  • болезнь Фабри;
  • охроноз;
  • облучение.

Стоит отметить, что, хотя часто проводится дифференциация между трикуспидальным и двустворчатым аортальным стенозом, нередко бывает трудно определить количество створок аортального клапана. В дополнение хирургические и патологоанатомические исследования подтвердили частое несоответствие ранее выдвинутым предположениям.

Организация лечения аортального стеноза за границей

Если Вы желаете узнать больше о лечении и диагностике кардиологических заболеваний за рубежом и в частности о лечении аортального стеноза, то квалифицированные специалисты «Пациент Менеджмент» именно то, что Вам необходимо! У нас можно получить ответы на любые вопросы по выбору клиники или доктора любым удобным для Вас способом. Также мы можем выполнить все необходимое, чтобы Ваша поездка и лечение осуществились на высшем уровне и прошли максимально комфортно для Вас.

Двухмерная эхокардиография

Двухмерная ЭхоКГ существенно дополняет и уточняет информацию о характере поражения сердца, полученную при одномерной методике. Исследование сердца проводится в стандартных плоскостях по длинной, короткой оси и в плоскости 4 камер,используя парастернальную (наиболее часто), супрастернальную, апикальную, субкостальную проекции. Двухмерная ЭхоКГ позволяет охарактеризовать морфологически правый и левый желудочки, выявить патологию атриовентрикулярных клапанов, размеры и расположения дефекта межжелудочковой перегородки, обструкцию выводного тракта левого желудочка, патологию полулунных клапанов.

Лечение стеноза аорты

Лечение аортального стеноза подразумевает два метода:

  • консервативный;
  • хирургический.

Консервативное лечение аортального стеноза основано на нормализации артериального давления, борьбе с аритмией, приостановлении «разрастания» сердечной недостаточности, предотвращении ишемии. Терапию осуществляют, прописывая пациентам:

  • стимуляторы дофаминовых рецепторов (повышают давление в аорте, улучшая циркуляцию крови);
  • диуретики (способствуют выводу лишней жидкости, что снижает нагрузку на сердце);
  • сосудорасширяющие препараты (снимают болевые ощущения);
  • препараты калия;
  • антибиотики.
Лечение стеноза аорты

Подобное лечение умеренного аортального стеноза устраняет симптомы и борется с заболеваниями, сопутствующими развитию стеноза. Назначают его, если можно избежать хирургического вмешательства, а также до и после операций, чтобы предотвратить образование тромбов.

Если средний мышечный слой сердца гипертрофирован, прописывают В-адреноблокаторы или антагонисты блокаторов кальция. При этом группы нитратов применять не следует – они способны спровоцировать резкое понижение давления и потерю сознания. С развитием стеноза клапана консервативную терапию сочетают с хирургической коррекцией.

Важно! Компрессионный стеноз чревного ствола брюшной аорты (синдром Данбара) в настоящее время относится к отдельным заболеваниям. Провоцирует развитие панкреатита, гастрита, гепатита, других серьезных заболеваний.

Профилактика аортального стеноза

Профилактику можно подразделить на первичную и вторичную. К первичной относится профилактика для тех пациентов, кому данный диагноз не поставлен. Она направлена на предотвращение этого заболевания. Что следует делать:

  • отказаться от курения, т. к. никотин значительно повышает риск возникновения сердечно-сосудистых заболеваний;
  • придерживаться здоровой диеты для предотвращения атеросклероза;
  • устранять любые хронические инфекции (пиелонефрит, кариес, хронический тонзиллит).

Вторичная профилактика предписана пациентам с диагнозом стеноз аорты. В неё входят такие пожизненные меры:

  • регулярное посещение кардиолога (1 – 2 раза в год);
  • регулярное проведение обследования также 1 – 2 раза в год (ЭКГ и др.);
  • постоянный приём антикоагулянтов;
  • приём курса антибиотиков при каких-либо инвазивных воздействиях (лечение зубов и т. п.);
  • соблюдение диеты с оптимальным содержанием кальция, калия и натрия.

Не забывайте проходить профилактические осмотры в поликлинике, они очень часто помогают обнаружить скрытые заболевания и начать своевременное лечение. Будьте здоровы!

Лечение аортального порока сердца

Клапанные пороки в зависимости от клинических проявлений могут лечиться консервативно или хирургическим путем.

Читайте также:  Классификация, диагностика и лечение открытых артериальных протоков

Медикаментозная терапия

Если у пациента со стенозом АК симптомы отсутствуют, ему необходимо только регулярное наблюдение у врача и проведение ЭхоКГ:

  • при тяжелом пороке – ежегодно;
  • при умеренно выраженном – через год;
  • при мягком – каждые 3 — 4 года.
Лечение аортального порока сердца

При появлении одышки, боли в груди, слабости или обмороков необходимо срочно обратиться к кардиологу.

Пациенты с аортальной недостаточностью и нормальной фракцией выброса проходят ЭхоКГ ежегодно, а при ухудшении систолической функции сердца – раз в полгода.

При отсутствии симптомов аортального стеноза используются только 2 группы лекарств:

  • антибиотики при ревматической природе заболевания во время повторных атак ревматизма;
  • препараты для снижения АД при сопутствующей артериальной гипертензии.

Если аортальный стеноз, даже тяжелый, не сопровождается симптомами, операцию протезирования клапана не проводят, ограничиваясь только наблюдением.

В случае, если у пациента есть клинические проявления и жалобы, но он отказывается от операции, ему назначают средства для облегчения состояния:

  • малые дозы дигоксина, ингибиторы АПФ, диуретики при застое в сосудах легких;
  • малые дозы нитратов или бета-блокаторов в случае стенокардии.
Лечение аортального порока сердца

Статистика выживаемости при аортальном стенозе при отказе или отсутствии должного лечения

При аортальной недостаточности медикаменты назначаются в двух случаях:

  • тяжелый порок, сопровождающийся симптомами болезни или снижением сократимости, при невозможности хирургического лечения;
  • короткий курс препаратов для улучшения кровообращения у пациентов с тяжелым пороком перед хирургическим вмешательством.

Применяются вазодилататоры – нитропруссид натрия и гидралазин. Ингибиторы АПФ или антагонисты кальция не влияют на прогноз заболевания и назначаются только в отдельных случаях.

Рекомендуем прочитать о ревматическом эндокардите. Вы узнаете о причинах его развития, симптомах заболевания, типах патологии, диагностике и лечении. А здесь подробнее о ревматическом миокардите.

Хирургическое вмешательство

Протезирование (замена) АК назначается в таких случаях:

Лечение аортального порока сердца
  • тяжелая степень стеноза в сочетании с жалобами;
  • тяжелая степень стеноза и сопутствующей ИБС, по поводу которой необходимо аортокоронарное шунтирование;
  • тяжелая степень стеноза в сочетании с другими болезнями, требующими хирургического вмешательства на сердце;
  • тяжелый стеноз с нарушением сократимости сердца (показатель фракции выброса менее 50%);
  • тяжелая степень недостаточности клапана, сопровождающаяся клиническими проявлениями;
  • тяжелая недостаточность и снижение фракции выброса, даже при отсутствии жалоб;
  • тяжелая недостаточность клапана при необходимости других операций на сердце;
  • бессимптомная клапанная недостаточность при значительном увеличении желудочка сердца (размер в диастолу, или КДД, больше 75 мм или размер в систолу, или КСР, больше 55 мм).

Операция по имплантации искусственного клапана 1 — разрез восходящей части аорты, 2 — пораженный клапан, 3 — металлический двустворчатый протез клапана, 4 — биопротез.

Это единственный эффективный лечебный метод при тяжелом стенозе, сопровождающемся клиническими проявлениями, и при острой недостаточности клапана.

У детей чаще выполняется вальвулотомия – отделение сросшихся клапанных створок друг от друга с применением раздуваемого баллона. Он вводится по сосуду через катетер, грудная клетка не вскрывается. У взрослых этот метод изредка используется для временного улучшения состояния перед заменой клапана.

На рисунке: 1 — Sapien в сложенном состоянии, закрепленный вокруг специального баллона, на другом катетере продвигают к корню аорты под контролем эхокардиографии и рентгена. 2 — Затем баллон раздувают. Стальной каркас искусственного клапана разворачивается, закрепляется на стенках аорты и начинает работать. 3 — Катетер вместе с баллоном вытягивают обратно через бедренную артерию.

Протезирование АК может быть проведено в любом возрасте. Поэтому у пожилых людей основными ограничениями становятся сопутствующие заболевания:

  • последствия инсульта;
  • истощение;
  • онкологические болезни;
  • декомпенсированный диабет и другие.
Лечение аортального порока сердца

В каждом конкретном случае врач оценивает вероятность осложнений во время операции и после нее, а также возможность возвращения пациента к обычной жизни в послеоперационном периоде. Перед протезированием требуется проведение ангиографии, что также нередко ограничивает число операций у пожилых людей.

После операции врач назначает контрольный осмотр и ЭхоКГ через 6 и 12 месяцев. Если у пациента сохраняется расширение левого желудочка, ему назначаются ингибиторы АПФ и бета-блокаторы.

Аортальные пороки сердца – стеноз и недостаточность – в основном вызваны атеросклерозом и ревматизмом. Долгие годы они не сопровождаются жалобами. После развития симптомов необходимо срочное протезирование клапана, так как состояние больного начинает быстро ухудшаться.