Экг при электрокардиостимуляции

Режимы и параметры

Режим стимуляции	VVI,VOO
Частота, имп/мин	30, 35, 40, 45, 50, 55, 60, 65, 70, 75, 80, 85, 90, 95, 100, 105, 110, 115, 120, 125, 130, 135, 140, 145, 150
Амплитуда стимулов, В	2.5, 5.0, 10.0
Длительность стимулов, мс	, 0.5, , 1.0
Чувствительность к R-волне, мВ	1.5, 2.5, 3.5, 4.5
Рефрактерный период , мс	250, 312, 437, ∞ (асинхронный режим)
Гистерезис, мс	0, 125, 250, 375
Контрольная частота («магнитный тест»), имп/мин.	100
Режим измерения порога стимуляции (режим ВАРИО)	Есть
Показания к замене	Снижение контрольной частоты до 80 имп/мин
Назначенный ресурс стимулятора	7 лет при 100% стимуляции с амплитудой 5 В;и длительностью мс при нагрузке 510 Ом
Средний ресурс	До 10 лет в зависимости от состояния пациента и установленного режима работы стимулятора
Тип батареи	Литий-йод
Тип разъема	Монополярный
Диаметр разъема, мм	5.2
Габаритные размеры, мм	55х52х7.5
Масса, г	Не более 37

Экстремальная брадикардия: практический курс по ЭКС

Как видно из приведенной ниже диаграммы, режим VVI — только желудочек и ответ не может быть вызван импульсом предсердий. Его можно подавить только собственным желудочковым комплексом.

Таким образом, режим DDD может стимулировать предсердия (если необходимо), а затем ждать в течение определенного времени (например, 200 мс, аналогично интервалу PR) и стимулировать желудочек (при необходимости). Любая или обе функции могут быть заблокированы (ингибированы), если предсердия или желудочек (или обе камеры) деполяризуются самостоятельно до окончания соответствующего интервала.

Однако неспособность определять (нарушение детекции) НЕ является причиной отсутствия стимуляции. Нарушение детекции приводит к неуместной стимуляции: когда ЭКС не воспринимает возникшую собственную активность (неспособность воспринимать/детектировать), он не может заблокировать свою стимуляцию. (Если собственное сокращение наступает достаточно быстро, ЭКС должен его определить и заблокировать стимуляцию, чтобы не было стимуляции, когда в ней нет нужды).

Попытайтесь разобраться с ЭКГ самостоятельно, прежде чем читать объяснение ниже. Так что же здесь происходит? Отсутствие захвата. Также может быть нарушение детекции, но это не оказывает никакого влияния.

Я поясню стрелками:

Темно-синяя стрелка указывает на импульс стимуляции, который возникает непосредственно в начале QRS, но QRS выглядит точно так же, как и выскальзывающий комплекс. Таким образом, это просто совпадение, спай ЭКС возник одновременно с началом QRS. Он не захватывает и не приводит к формированию желудочкового ответа.

Светло-голубые стрелки указывают на импульсы стимуляции, за которыми сразу следуют широкие комплексы (см. оранжевые стрелки ), которые характерны для вызванных стимуляцией желудочковых комплексов и отличаются от выскальзывающих. Это комплексы, в которых произошел захват желудочков стимулятором.

Зубцы Т обоих этих комплексов изменены наслоившимися зубцами P.

Калий был нормальным, не было никакой ишемии или токсичности лекарственных препаратов.

Этиология нарушений захвата:Это было нарушение стимуляции из-за нарушения захвата (не из-за гиперчувствительности, так как были спайки ЭКС), дифференциальный диагноз которых включает:

• Гиперкалиемию
• Ишемию
• Лекарственную токсичность
• Нарушение контакта электрода (как в данном случае)
• Фиброз вокруг наконечника электрода

Нарушения стимуляции также включает в себя и иные причины, ни одна из которых не приведет к появлению желудочковых спайков на поверхностной ЭКГ:

• Гиперчувствительность
• Перелом электрода (оценивается при рентгенографии грудной клетки)
• Отсоединение электрода от стимулятора
• Неисправность ЭКС, включая истощение батареи и ошибку программирования

Ведение пациента в неотложной ситуации:

1. Лечить гиперкалиемию или лекарственную токсичность
2. Лечить ишемию (экстренная катетеризация)
3. Применение магнита, если нет спайков.
4. Наружная ЭКС
5. Трансвенозная ЭКС
6. Хронотропная поддержка с изопротеренолом, адреналином или дофамином для увеличения скорости желудочкового выскальзывания.

Интерпретация ЭКГ при электрической кардиостимуляции еще десяток лет назад была очень простой, я бы сказал удивительно простой, так как основной вариант стимуляции был VVI. Эти устройства стимулировали желудочки — воспринимали желудочки — и блокировались собственным комплексом QRS. Сейчас все стало намного сложнее, появились 2-х и 3-х камерные стимуляторы и многочисленные схемы стимуляции, в том числе с менее интуитивно понятными функциями, чувствительными к частоте. В результате, диагностика правильной работы ЭКС стала чрезвычайно сложной — особенно когда параметры, заданные специалистом при имплантации, неизвестны.

Разновидности

Для купирования пароксизмов (внезапных приступов) и тахиаритмических состояний применяют разные виды кардиоверсии:

• медикаментозная;
• электрическая;
• гибридная.

Медикаментозная

В большинстве случаев, нормальный сердечный ритм больным с тахиаритмией сначала возвращают медикаментами.

Медикаментозная кардиоверсия — это назначение врача на внутривенное введение антиаритмических препаратов с одновременным мониторированием показателей на экране приборов.

При проведении кардиоверсии любого вида существует риск инсульта. Предварительно проводится подготовительный антитромботический курс путем антикоагулянтной терапии.

Фармакологическая кардиоверсия менее эффективна, чем ЭИТ, но сам принцип процедуры гораздо проще. Препараты относят к категории токсичных средств. Поэтому обычно ее применяют при наблюдении клинической картины нарушений ЧСС (частота сердечных сокращений).

Оптимально применять медикаменты для удержания ритма при начале проявлений пароксизмов мерцательной аритмии и фибрилляции предсердий или в случае, если сорвалось проведение электроимпульсной терапии.

При применении препаратов в первые двое суток после появления тахиаритмического состояния шансы на восстановление ЧСС составляют до 90%, далее — снижаются до 30%.

Для проведения процедуры больного помещают в палату интенсивной терапии, где проводят постоянное мониторирование электрокардиограммы под контролем врачей.

Для возвращения или удержания синусового ритма применяют препараты класса 1А и 1С, которые наиболее эффективны в практике кардиоверсии.

Таблица средств применяемых при наблюдении недавних пароксизмов:

Средство	Первая дозировка	Следующая дозировка	Последствия, запреты
Амиодарон	5 мг/кг на протяжении 60 мин.	До 50 мг в час.	Снижение ЧСС желудочков и АД, флебит. Замедленная нормализация синусового ритма.
Флекаинид	2 мг/кг на протяжении 10 мин или прием внутрь 200-300 мг.	Исключается.	Не применяют при сложных пороках сердца. Способствует удлинению QRS, увеличению желудочковой ЧСС.
Ибутилид	1 мг/кг в/в на протяжении 10 мин.	1 мг каждые 10 мин.	Возможно проявление желудочковой тахикардии, замедление ритма желудочков,  удлинение ритма QT, требует контроля.
Пропафенон	2 мг/кг в/в на протяжении 10 мин или 450-600 мг внутрь.	Не требуется.	Аналогично флекаиниду.
Веркалант	3 мг/кг на протяжении 10 мин.	2 мг/кг в/в с интервалом 10 мин и 15 мин.	Препарат новый, после клинических исследований.
Соталол для приема внутрь	80 мг/кг.	160-320 мг/кг в поделенных дозах.	Иногда отмечается появление брадикардии и гипотензии.
Проко-аинамид (новока-инамид)	33 мг/кг каждую минуту в течение получаса.	2 мг/кг каждые 10 минут.	Возможно проявление быстрого трепетания предсердий.

Таблица применяемых препаратов по временному интервалу:

Показания	Препараты
Приступы продолжаются в пределах недели	Первой степени – дофетилид, флекаинид, ибутилид, пропафенон, второй степени – амиодарон, кордарон, хинидин.
Длительность более недели	Дофетилид, амиодарон, флекаинид, ибутилид, пропафенон, хинидин, менее результативные ­- новокаинамид, соталол и дигоксин.
Приступы наблюдаются более 3 месяцев	Пропафенон, амиодарон и дофетилид перорально

Бывают и случаи самопроизвольного устранения приступов тахиаритмии, если не утрачены компенсаторные функции сердечно-сосудистой системы.

Электрическая

В отличие от фармакологического вида, электрическая кардиоверсия считается более эффективной.

Процедура обладает рядом существенных преимуществ:

• контроль за ЧСС;
• нормализация внутрикамерной гемодинамики сердца;
• стабилизация насосной сердечной деятельности;
• возможность свести риск образования тромбов до минимума;
• купирование или снижение прогрессирования сердечной недостаточности;
• купирование симптомов тахиаритмических состояний;
• улучшение качества жизни больного;
• доступность для больных с нарушениями ЧСС;
• небольшая трудоемкость манипуляций процедуры.

Существуют различные техники электроимпульсной терапии:

• наружная — электроды распределяют по грудной клетке с охватом всех участков сердца электрическим полем;
• внутренняя — прямое подключение электродов к сердцу;
• чреспищеводная — один электрод проводят до пищевода (до предсердий), а другой распределяют на перикардиальной зоне;
• трансвенозная — вводится катетер.

Электрические разряды характеризуются кумулятивно-угнетающим эффектом на миокард, что напрямую зависит от энергии электроимпульсов.

Для профилактики повреждений мышечной структуры сердца целесообразно начинать процедуру с электротока низкого напряжения.

Гибридная

Гибридная методика включает оба вышеперечисленных вида кардиоверсии. То есть сначала идет применение антиаритмических средств (класса 1С) а за ним следует проведение электроимпульсной терапии.

Такой подход позволяет повысить результативность ЭИТ и одновременно свести к минимуму риск возможных рецидивов тахиаритмических состояний.

Временная электрокардиостимуляция

Показания к проведению временной электрокардиостимуляции.

.

После острого ИМ:

• Асистолия.
• Клинически выраженная полная атриовентрикулярная блокада (на любом уровне).
• Клинически выраженная атриовентрикулярная блокада II степени.
• Трехпучковая блокада:
• После переднего ИМ:

1. бессимптомная полная атриовентрикулярная блокада;
2. бессимптомная атриовентрикулярная блокада II степени (Мобитц II).

• Клинически выраженная синусовая брадикардия, нечувствительная к атропину.
• Рецидивирующая ЖТ служит основанием для искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.

Не связанные с ИМ:

• Клинически выраженная синусовая или узловая брадикардия, нечувствительная к атропину (например, гиперчувствительность каротидного синуса).
• Клинически выраженная атриовентрикулярная блокада II степени или отказ синусового узла.
• Двунаправленная ЖТ (torsades de pointes).
• Рецидивирующая ЖТ считается показанием для искусственного ускорения сердечного ритма с целью подавления эктопических очагов автоматизма.
• Тахикардия, вызываемая брадикардией.
• Передозировка лекарственных препаратов (например, верапамил β-адреноблокаторы, дигоксин).
• Замена постоянного электрокардиостимулятора у пациента, состояние которого зависит от работы искусственного водителя ритма.

Перед проведением общей анестезии:

• Принципы, аналогичные изложенным для острого ИМ.
• Синдром слабости синусового узла, атриовентрикулярная блокада II степени требует лишь профилактической электрокардиостимуляции.
• Полная атриовентрикулярная блокада.

Временная трансвенозная электрокардиостимуляция

• Наиболее часто используют режим, который считают методом выбора для лечения угрожающих жизни брадиаритмий, — желудочковая электрокадиостимуляция по потребности (VVI) с использованием одного биполярного электрода, помещаемого в полость правого желудочка.
• Благодаря согласованности сокращений предсердий и желудочков у тяжелобольных с нарушениями насосной функции сердца и выраженной брадикардией (особенно вследствие ИМ правого желудочка) сердечный выброс может возрасти почти на 20%. Для этого требуется двухкамерный электрокардиостимулятор с двумя электродами, один из которых располагают в предсердии, а другой — в желудочке.

Временная эпикардиальная электрокардиостимуляция

• Во время кардиохирургического вмешательства у пациентов иногда оставляют эпикардиапьные электроды (прикрепленные к перикардиальной поверхности сердца) на период до 1 нед в связи с послеоперационной брадиаритмией. Используют таким же образом, как и трансвенозные электроды, однако порог чувствительности обычно выше.

Показания к временной трансвенозной электрокардиостимуляции

Экстренные/неотложные:

• Острый ИМ.
• Асистолия.
• Клинически выраженная брадикардия.
• Блокада обеих ножек пучка Гиса.
• Недавно возникшая или неопределенной давности двухпучковая блокада с блокадой про-ведения через атриовентрикулярный узел I степени.

Брадикардия не связанная с острым ИМ:

СОПРОВОДИТЕЛЬНАЯ ДОКУМЕНТАЦИЯ

К каждому ЭКС прилагают:

7.1 паспорт, содержащий:- наименование изготовителя или товарный знак с адресом,- тип модели,- серийный номер,- срок годности,- метод и дату стерилизации,- параметры ЭКС, измеренные при (37±2) °С на эквивалентной нагрузке 510 Ом ±5% (см. пункт 8.2.3),- гарантийные обязательства изготовителя.

7.2 руководство для клинициста, содержащее:- информацию об изготовителе (поставщике),- инструкцию по вскрытию стерильной упаковки,- рекомендацию по обращению и условиям хранения,- информацию о ЭКС, включающую модель, перечень функций, предполагаемый (расчетный) срок службы ЭКС, физические характеристики (масса, объем).

7.3 информационную карту-бланк об имплантации ЭКС, включающую:- данные о больном,- наименование центра, где произведена имплантация,- Ф.И.О. врача, производившего имплантацию,- модель и изготовитель ЭКС,- установленные параметры ЭКС,- типы электродов,- причины замены ЭКС.

Правила поведения для пациента с кардиостимулятором[править | править код]

Любой пациент с кардиостимулятором должен соблюдать некоторые ограничения:

• запрещается подвергаться воздействию мощных магнитных и электромагнитных полей, полей СВЧ, а также и непосредственному воздействию любых магнитов вблизи места имплантации;
• запрещается подвергаться воздействию электрического тока;
• запрещается выполнять магнитно-резонансную томографию (МРТ). В 2011 году на рынок вышли несколько систем стимуляции, которые позволяют выполнять МРТ при соблюдении определённых условий, в настоящее время количество МРТ-совместимых систем стимуляции постоянно растет;
• запрещается использовать бо́льшую часть методов физиотерапии (прогревания, магнитотерапию и т. д.) и многие косметологические вмешательства, связанные с электрическим воздействием (конкретный перечень нужно уточнять у врачей);
• запрещается проводить ультразвуковое исследование (УЗИ) с направлением луча на корпус стимулятора;
• запрещается наносить удары в грудь в область имплантации стимулятора, пытаться смещать аппарат под кожей;
• запрещается применять монополярную электрокоагуляцию при хирургических вмешательствах (в том числе эндоскопических), применение биполярной коагуляции должно быть максимально ограничено, в идеале — не применять совсем. В 2013 году в Российском национальном исследовательском медицинском университете защищена диссертация и проведено клинико-экспериментальное исследование, сделавшее возможным применение монополярной электрокоагуляции у пациентов с кардиостимулятором при соблюдении определенных условий

Мобильный или иной беспроводной телефон желательно не подносить ближе 20—30 см к стимулятору, следует держать его в другой руке. Аудиоплеер лучше располагать также не вблизи от стимулятора. Можно пользоваться компьютером и подобными ему устройствами, в том числе портативными. Можно выполнять любые рентгеновские исследования, в том числе компьютерную томографию (КТ).

Можно работать по дому или на участке, использовать инструмент, в том числе электроинструмент, при условии его исправности (чтобы не было поражения электрическим током). Следует ограничить применение перфораторов и электродрелей, а также газонокосилок. Косить вручную и колоть дрова следует с осторожностью, при возможности лучше отказаться от этого.

Можно заниматься физкультурой и спортом, избегая контактно-травматических его видов и не допуская вышеупомянутого механического воздействия на область стимулятора. Нежелательны большие нагрузки на плечевой пояс. В первые 1—3 месяца после имплантации желательно ограничить движения рукой со стороны имплантации, избегая резких подъёмов выше горизонтальной линии и резких отведений в сторону. Через 2 месяца указанные ограничения обычно снимаются. Разрешается заниматься плаванием.

Средства контроля в магазинах и аэропортах («рамки») испортить стимулятор не могут, однако желательно либо совсем не проходить их (для чего предъявить охране карточку владельца кардиостимулятора), либо сократить пребывание в зоне их действия до минимума.

Пациент с кардиостимулятором должен своевременно являться к врачу для проверки прибора с использованием программатора. Крайне желательно знать про себя: марку (название) имплантированного прибора, дату и повод имплантации.

Осложнения

Побочные эффекты после операции, которые могут привести к ухудшению состояния пациента, встречаются нечасто. По статистике, осложнения наблюдаются у 6,2% среди пожилых больных (старше 65 лет) и 4,5% лиц младше этого возраста. Вероятность смертельных последствий на порядки ниже этих значений. При установке ЭКС существует риск:

• Инфекционных заражений – нагноения разреза, образования свища, сепсиса.
• Смещения электродов-детекторов.
• Внутрисердечного кровотечения.
• Стимуляции внесердечных мышц, диафрагмы.
• Утраты анализирующей функции ЭКС, приводящей к сбоям стимуляции.
• Отека верхней конечности.
• Пневмоторакса.
• Закупори крупных сосудов.
• Перелома детектора.
• Раннего окончания срока работы батареи.

Большинства из этих осложнений можно избежать с помощью правильной имплантации прибора, использования качественного оборудования и адекватной постоперационной терапии. Чтобы обезопасить себя, следует обращать внимание на отзывы пациентов о кардиостимуляторах сердца определенного производителя, а также об операциях у конкретного врача.